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東嶠敬老院
養(yǎng)老服務(wù)合同

目錄
（略）
文件名稱：（略）
頁(yè)碼
1
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同
2-15
2
長(zhǎng)者健康情況自述書(shū)
16
3
入住審批表
17
4
護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目
18
5
護(hù)理等級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
19
6
長(zhǎng)者生活公約
20-21
7
預(yù)防長(zhǎng)者跌倒/墜床告知書(shū)
22
8
病情變化風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)
23
9
監(jiān)護(hù)人授權(quán)委托書(shū)
24










養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：
甲方：（略）（略）東嶠敬老院
電話：（略）
地址：（略）

乙方（入住人）：
1：姓名：
性別
出生年月：
（略）碼：
戶籍所在地：
家庭地址：（略）
電話：

2：姓名：
性別：
出生年月：
（略）碼：
戶籍所在地：
家庭地址：（略）
電話：

丙方（監(jiān)護(hù)人、付款義務(wù)人、連帶責(zé)任保證人）：
姓名：
與乙方關(guān)系：
（略）：
聯(lián)系電話：（略）
經(jīng)常居住地地址：（略）
法定送達(dá)地址：（略）
郵編：
工作單位：（略）

姓名：
與乙方關(guān)系：
（略）：
聯(lián)系電話：（略）
經(jīng)常居住地地址：（略）
法定送達(dá)地址：（略）
郵編：
工作單位：（略）
注：乙方、丙方上述地址：（略）

通用條款
鑒于：
1.甲方是依法成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能夠提供個(gè)人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂(lè)等養(yǎng)老服務(wù)；
2.乙方、丙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：（略）
3.乙方授權(quán)丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯(lián)系人：（略）
4.甲方要求工作人員熱情、詳細(xì)說(shuō)明公寓信息，但口頭傳遞信息存在不準(zhǔn)確性，為更好的保證您的權(quán)益，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀本合同，最終以所簽養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同為準(zhǔn)。
為了營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，切實(shí)保障老年人的合法權(quán)益，同時(shí)明確各自的權(quán)利義務(wù)，甲、乙、丙三方依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律規(guī)范，本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就甲方向乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下合同條款，供各方遵照履行。
第一條服務(wù)地點(diǎn)：（略）
1.1甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)：（略）
1.2乙方或丙方選擇入住的房間類型為(在以下幾種情況中選擇一種):
①雙人間②三人間③其他
乙方或丙方選擇的具體房間（（略））為：
1.3乙方或丙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。涉及房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，還應(yīng)由各方協(xié)商一致書(shū)面確認(rèn)后同時(shí)調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致書(shū)面確認(rèn)，則仍依本合同約定房間履行。
1.4甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋，還包括房間內(nèi)設(shè)施及公共設(shè)施等。
第二條服務(wù)內(nèi)容
2.1根據(jù)乙方提供的《體檢報(bào)告》（見(jiàn)本合同附件）及甲方對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理等級(jí)的評(píng)價(jià)，經(jīng)甲方與乙方或丙方商定，甲方向乙方提供的護(hù)理等級(jí)為：。
2.2在本合同履行過(guò)程中，乙方或丙方如果選擇《護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》以外的其他服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)三方協(xié)商一致后另行簽署書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議確定。
2.3甲方向乙方提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，并積極適用行業(yè)或地方標(biāo)準(zhǔn)。
第三條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用的支付
3.1公寓費(fèi)用
（略）甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理的相關(guān)規(guī)定，不得違規(guī)收取大額預(yù)付費(fèi)、向服務(wù)對(duì)象兜售保健品，不得以許諾還本付息或者給予其他投資回報(bào)、虛假夸大宣傳、承諾明顯（略）場(chǎng)價(jià)入住、折扣返利等與事實(shí)不符的條件誘導(dǎo)乙方或丙方交納費(fèi)用。
（略）甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、管理費(fèi)、其他費(fèi)用等）和收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)（略）域顯著位置進(jìn)行公示并作為本合同附件。
（略）根據(jù)本合同第一條、第二條乙丙方所選擇的房間及服務(wù)項(xiàng)目，甲方每月收取公寓費(fèi)用人民幣元/月，具體包括以下個(gè)部分：
床位費(fèi)：元/月，護(hù)理費(fèi)：元/月，伙食費(fèi)：元/月，水電等其他費(fèi)用：元/月。出現(xiàn)合同中止或終止情形的，扣除實(shí)際入住天數(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用予以退款。
甲方調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)提前一個(gè)月進(jìn)行公示，乙方公寓費(fèi)用按調(diào)整后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。
（略）乙方接受甲方除本合同約定外的其他項(xiàng)目服務(wù)的，應(yīng)根據(jù)甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者補(bǔ)充合同的約定交納費(fèi)用。甲方每月向乙方、丙方提供《其他個(gè)人項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)表》,乙方、丙方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方、丙方如有異議，可在收到《其他個(gè)人項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)表》后7日內(nèi)書(shū)面提出，甲方應(yīng)做出書(shū)面說(shuō)明。對(duì)于雙方無(wú)爭(zhēng)議費(fèi)用金額應(yīng)按照本合同約定時(shí)間支付，乙方、丙方不得以異議費(fèi)用拒絕支付其他費(fèi)用，否則按本合同第（略）條約定處理。
（略）入住第一個(gè)月的費(fèi)用以協(xié)議之日所屬月份天數(shù)計(jì)算一個(gè)月（例：2月25日至3月24日為一個(gè)月），第二個(gè)月補(bǔ)繳當(dāng)月剩余天數(shù)費(fèi)用（例：3月25日至3月31日），第三個(gè)月起轉(zhuǎn)成自然月計(jì)算收取。支付方式：（略）
（略）試住期間(逝世除外)辦退的，公寓費(fèi)用收取方式：（略）
（略）中途退寓（試住期、逝世除外），公寓費(fèi)用收取方式：（略）
（略）乙方因故請(qǐng)假外出或因其他原因暫時(shí)中斷住養(yǎng)的，保留床位的，費(fèi)用按原標(biāo)準(zhǔn)繳納，不減免。請(qǐng)假天數(shù)超過(guò)7天（含7天）以上，按請(qǐng)假天數(shù)只退伙食費(fèi)，其它費(fèi)用不退。
（略）公寓予以勸退的，按實(shí)際入住天數(shù)計(jì)算收取公寓費(fèi)用。
（略）入住第一個(gè)月內(nèi)長(zhǎng)者逝世的，按一個(gè)月收取公寓費(fèi)用；入住第二個(gè)月起，長(zhǎng)者逝世的，按實(shí)際入住天數(shù)的公寓費(fèi)用加收臨終服務(wù)費(fèi)（略）收取。
（略）入住老人或丙方必須在每月25日前，繳清下月的公寓費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，逾期繳納，甲方有權(quán)按日以應(yīng)收繳納院費(fèi)總額的0.2%收取滯納金。甲方在收到款項(xiàng)后應(yīng)向付款人開(kāi)具等額收費(fèi)憑證。
3.2保證金
（略）本合同簽署當(dāng)日，乙、丙方應(yīng)繳納保證金，保證金為人民幣元整。該保證金可用于抵扣欠付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違約金、（略）的押金及相關(guān)費(fèi)用等。出現(xiàn)保證金不足時(shí)，乙、丙方應(yīng)在接到甲方通知之日起五日內(nèi)補(bǔ)足。甲方不得將保證金挪作它用，保證金不計(jì)利息，在合同到期或合同提前終止、解除時(shí)，扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)返還乙或丙方。
以上收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付的內(nèi)容，在甲方提示下，乙方、丙方均已認(rèn)真閱讀，充分知曉與了解并接受。特此簽名確認(rèn)：。
第四條出入管理
4.1□同意乙方獨(dú)自外出
（略）乙方獨(dú)自外出細(xì)則：
（略）乙方在外出前，需到護(hù)理部開(kāi)請(qǐng)假條，并說(shuō)明去向，外出時(shí)交至門(mén)衛(wèi)室，并隨身攜帶公寓獨(dú)自外出卡，回園時(shí)到門(mén)衛(wèi)室取回請(qǐng)假條交回護(hù)理部銷假。若因事遲返，必須事先電話通知護(hù)理部。
（略）外出期間所產(chǎn)生的一切后果均由乙、丙方承擔(dān)。
乙方簽名確認(rèn)：
丙方簽名確認(rèn)：
4.2□不同意乙方獨(dú)自外出
（略）乙方不能獨(dú)自外出細(xì)則：
（略）乙方在外出前，家屬需到護(hù)理部開(kāi)請(qǐng)假條，并說(shuō)明去向，外出時(shí)交至門(mén)衛(wèi)室，回園時(shí)到門(mén)衛(wèi)室取回請(qǐng)假條交回護(hù)理部銷假。若因事遲返，必須事先電話通知護(hù)理部。
（略）老人是一個(gè)特殊群體，丙方出于老人的安全考慮，選擇不能獨(dú)自外出的，必須以理解和尊重老人的合理要求和選擇為前提，并和老人充分商量及時(shí)溝通的情況下的約定，而不是硬性的規(guī)定。在執(zhí)行中工作人員若發(fā)現(xiàn)老人的言行對(duì)此有強(qiáng)烈反應(yīng)時(shí)，工作人員告知家屬，家屬必須積極配合公寓工作，及時(shí)勸說(shuō)老人，并與老人充分商量及溝通，答成一致共識(shí)。若家屬勸說(shuō)無(wú)果情況下，甲方亦無(wú)法強(qiáng)制阻止老人外出，老人外出期間所產(chǎn)生的一切后果均由乙、丙方承擔(dān)。
（略）外出期間所產(chǎn)生的一切后果均由乙、丙方承擔(dān)。
乙方簽名確認(rèn)：
丙方簽名確認(rèn)：
第五條合同期限及合同期滿的處理
5.1乙方于本協(xié)議生效后入住甲方老年公寓住養(yǎng)，住養(yǎng)護(hù)理等級(jí)根據(jù)老人身體狀況而定。
5.2本協(xié)議有效期為年，即從年月日起，
至年月日止，試住期為入住第一個(gè)月。協(xié)議期屆滿前30日內(nèi)，若雙方均無(wú)異議，則本協(xié)議有效期每次順延壹年，順延次數(shù)不限。
第六條甲方的權(quán)利、義務(wù)：
6.1甲方權(quán)利
（略）按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。
（略）制訂、修改養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理制度并按照公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理。
（略）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知丙方的同時(shí)，采取必要的處置措施，包括但不限于轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方及丙方承擔(dān)。
（略）甲方有權(quán)根據(jù)乙方因疾病變化或身體衰退等情況，調(diào)整乙方的護(hù)理等級(jí)和住養(yǎng)的房間和床位。
（略）有權(quán)依照本合同約定及法律規(guī)定解除合同。
6.2甲方義務(wù)
（略）按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)。
（略）按合同約定提供各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，確保服務(wù)場(chǎng)所、設(shè)施符合國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，并積極適用行業(yè)或地方標(biāo)準(zhǔn)。
（略）保證從事醫(yī)療、康復(fù)、社會(huì)工作等服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員持有關(guān)部門(mén)頒發(fā)的專業(yè)技術(shù)等級(jí)證書(shū)上崗，養(yǎng)老護(hù)理人員接受專業(yè)技能培訓(xùn)，能夠滿足崗位職責(zé)要求。
（略）在提供服務(wù)過(guò)程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全。
（略）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他聯(lián)系人：（略）
（略）為乙方組織定期體檢，建立個(gè)人檔案。保存乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開(kāi)支情況等個(gè)人信息，建立各類信息資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門(mén)(公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管機(jī)關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要)提供查閱、允許復(fù)制外，不得對(duì)外透露。
（略）允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便，但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)或管理，否則甲方有權(quán)拒絕。
（略）在解散清算前，依法妥善安置乙方。
（略）接受乙方、丙方的合理建議和監(jiān)督。
第七條乙方、丙方的權(quán)利、義務(wù)
7.1按照約定的服務(wù)項(xiàng)目獲得甲方提供的符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)。接受甲方提供的住宿、膳食、必備用品及享受所評(píng)定護(hù)理等級(jí)相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，有權(quán)對(duì)甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度提出批評(píng)、建議。
7.2有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提供服務(wù)不合格的人員。
7.3對(duì)乙方的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，乙、丙方有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個(gè)人檔案。
7.4乙方應(yīng)服從甲方管理，自覺(jué)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度及公約，講究衛(wèi)生、愛(ài)護(hù)公物、與他人(包括室友）相互包容和睦相處，不得與他人發(fā)生口角肢體沖突，甚至自傷、自殘、自殺。丙方經(jīng)常與乙方溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求，勸導(dǎo)乙方服從甲方管理。
7.5乙方享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受非法侵害。乙方可攜帶必備的生活用品及日常換洗衣服，原則上不宜攜帶貴重物品(確實(shí)必帶的，遺失自負(fù))，嚴(yán)禁乙方攜帶電器，嚴(yán)禁乙（略）域內(nèi)吸煙或燃燒其他危險(xiǎn)品，否則后果自負(fù)。乙方攜帶的貴重物品（含假牙以及不可拆卸的貴重物品、飾品等）由乙方本人妥善保管，如有丟失，本中心概不負(fù)責(zé)。
7.6配合甲方做好持續(xù)評(píng)估，確認(rèn)照護(hù)等級(jí)；配合甲方定期參加體檢。乙方因疾病變化或身體衰退等原因，不能住在原（略）時(shí)，應(yīng)服從甲方床位調(diào)整的安排。
7.7乙方如遇身體不適時(shí)，應(yīng)主動(dòng)呼叫和向護(hù)理人員陳述，在突發(fā)急病的情況下有權(quán)獲得及時(shí)、必要的醫(yī)療幫助。乙方因自身原因隱瞞病情、拖延匯報(bào)，影響治療或危及生命的后果自負(fù)。（略）治療時(shí)，（略）治療；（略）治療時(shí)，（略）治療。在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
7.8乙方或丙方保證乙方不屬于患有精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疾病的老年人。應(yīng)如實(shí)反映乙方的身體健康狀況、既往史、過(guò)敏史，以及乙方的心理、生活習(xí)慣及有無(wú)精神疾病等情況，不得隱瞞。如有隱瞞，造成的一切責(zé)任和后果均由乙方和丙方負(fù)責(zé)。保證向甲方提供的《健康狀況自述書(shū)》是真實(shí)的，沒(méi)有任何虛假或隱瞞。
7.9對(duì)乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)或管理。配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，愛(ài)護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。
7.10遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)及時(shí)從甲方得到相關(guān)信息。
7.11按照約定支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用。
7.12入住期間損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)照價(jià)賠償甲方損失。
7.13對(duì)乙方造成甲方或第三方人身和財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償責(zé)任。
7.14配合甲方提供的符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服務(wù)。
7.15家庭及單位：（略）
7.16丙方及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況，在本合同約定的緊急情況下有權(quán)代理乙方處理相關(guān)事宜。乙方在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去世的,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行善后處理并支付相關(guān)費(fèi)用。
7.17本協(xié)議書(shū)依約終止或提前解除時(shí)，乙方應(yīng)自覺(jué)出院，丙方應(yīng)無(wú)條件接回。
第八條陳述與保證
8.1甲方保證為依照法律、行政法規(guī)設(shè)立并依法登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，具有提供本合同約定的養(yǎng)老服務(wù)的資格和能力。
8.2乙方、丙方保證乙方不屬于患有精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疾病的老年人。
8.3乙方、丙方保證向甲方提供乙方在本協(xié)（略）進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》(體檢項(xiàng)目包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要求的其他體檢項(xiàng)目等)(作為本合同附件)。
8.4乙方、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書(shū)》(作為本協(xié)議附件)是真實(shí)的，沒(méi)有任何虛假或隱瞞。
8.5丙方保證對(duì)本合同項(xiàng)下款項(xiàng)承擔(dān)支付責(zé)任。
第九條合同的變更和解除
9.1合同的變更
（略）根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務(wù)方案，并以書(shū)面形式通知或電話通知乙方及丙方，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致后簽署補(bǔ)充協(xié)議，乙、丙方及時(shí)補(bǔ)足相關(guān)費(fèi)用。
乙方或丙方收到甲方變更服務(wù)方案的書(shū)面通知或電話通知后3日內(nèi)既不確認(rèn)又不提出異議，但乙方實(shí)際接受甲方提供的相應(yīng)服務(wù)的，視為甲、乙或丙三方就合同約定的服務(wù)項(xiàng)目的變更達(dá)成了一致，乙方或丙方有義務(wù)按照新的服務(wù)項(xiàng)目支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。
如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致乙方的健康安全無(wú)法保障的，甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方或丙方既不同意，也不補(bǔ)足相關(guān)費(fèi)用的，甲方將按原服務(wù)等級(jí)提供服務(wù)，因此造成的一切后果及責(zé)任由乙、丙方承擔(dān)，甲方和乙方、丙方均有權(quán)解除本合同。
（略）當(dāng)與甲方日常管理、服務(wù)直接相關(guān)的物價(jià)指數(shù)變動(dòng)幅度超過(guò)10%時(shí)，甲方有權(quán)適當(dāng)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將價(jià)格調(diào)整的通知在調(diào)價(jià)前30日內(nèi)予以公示并以書(shū)面形式通知乙方、丙方，乙（丙）方須按調(diào)整后的價(jià)格支付各項(xiàng)應(yīng)交費(fèi)用。
乙、丙方對(duì)價(jià)格調(diào)整有異議的，可在收到通知后15日內(nèi)以書(shū)面形式提出解除合同；乙、丙方雖有異議但要求繼續(xù)按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)履行合同的，甲方有權(quán)提出解除合同。
乙、丙方收到通知后15日內(nèi)不以書(shū)面形式提出異議，但拒絕根據(jù)調(diào)整后的價(jià)格支付相關(guān)費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除合同并按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取已提供服務(wù)的費(fèi)用，甲方解除合同后乙方未及時(shí)出院期間，甲方有權(quán)按照調(diào)整后的價(jià)格收取該期間的服務(wù)費(fèi)用。
9.2合同的解除
（略）除本合同另有約定外，下列情況下，乙方、丙方可以單方解除本合同，并無(wú)需承擔(dān)違約責(zé)任：
(1)甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方或丙方提出，5日內(nèi)不改正的；
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)造成乙方人身或重大財(cái)產(chǎn)損害的；
(3)乙方因疾病或其他個(gè)人原因離院的，但乙方、丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；
(4)乙方首次入住7日內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式：（略）
(5)本合同履行過(guò)程中，乙方、丙方提前30日書(shū)面通知甲方并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。
（略）除本合同另有約定外，下列情況下，甲方有權(quán)單方解除本合同，丙方應(yīng)無(wú)條件接回乙方：
(1)付款人無(wú)故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)10日，經(jīng)甲方催告后5日內(nèi)仍不交納的，甲方有權(quán)解除合同，書(shū)面或電話聯(lián)系等其他方式：（略）
(2)乙方不服從甲方管理、嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行對(duì)乙方的養(yǎng)老服務(wù)，或造成其他入住老人傷害或現(xiàn)實(shí)性傷害危險(xiǎn)的。丙方不尊重、辱罵、打甲方工作人員的。
(3)乙方或丙方隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病、暴力、自殺傾向等其他不適宜在機(jī)構(gòu)內(nèi)集中生活的，或其他原因不宜繼續(xù)住養(yǎng)的。
(4)丙方資信發(fā)生變化、喪失履行本協(xié)議給付能力的。
(5)發(fā)生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(6)甲方因喪失養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務(wù)的。甲方應(yīng)當(dāng)于暫停或者終止服務(wù)60日前向?qū)嵤┰S可的民政部門(mén)提交老年人安置方案，經(jīng)批準(zhǔn)后方可解除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同。
(7)乙方連續(xù)請(qǐng)假外出超過(guò)35天。

第十條特別約定及免責(zé)約定
10.1突發(fā)疾病或出現(xiàn)事故等緊急情況的處理
（略）乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，及時(shí)聯(lián)系120等醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)；如需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，丙方應(yīng)派人到現(xiàn)場(chǎng)或直接到外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。甲方不能及時(shí)聯(lián)系上丙方的，應(yīng)盡早與本合同附件確定的其他聯(lián)系人：（略）
甲方具有醫(yī)療資質(zhì)的，在乙方生命垂危等緊急情況下應(yīng)盡到合理診療義務(wù)，費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)。
（略）因乙方發(fā)生緊急情況產(chǎn)生的費(fèi)用急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、住院押金等均由乙方或丙方負(fù)擔(dān)。甲方因此墊付費(fèi)用的，乙方或丙方應(yīng)及時(shí)清償。
10.2乙方去世的善后服務(wù)及相關(guān)費(fèi)用
乙方在甲方服務(wù)期間去世的，甲方應(yīng)及時(shí)與丙方取得聯(lián)系，丙方負(fù)責(zé)善后處理并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。無(wú)法與丙方取得聯(lián)系的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系殯儀館，妥善保存遺體，發(fā)生的費(fèi)用由丙方承擔(dān)。
10.3甲方與丙方聯(lián)系中斷
因丙方提供的聯(lián)系地址：（略）
10.4本合同關(guān)于乙方、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人的法定責(zé)任。
10.5因不可抗力導(dǎo)致本合同無(wú)法繼續(xù)履行的，受到不可抗力影響的一方應(yīng)在不可抗力情形發(fā)生后及時(shí)通知合同其他相關(guān)方，本合同可依法解除，合同各方不承擔(dān)解除合同的責(zé)任。丙方應(yīng)及時(shí)接回并妥善安置乙方。
10.6免責(zé)約定
甲方不承擔(dān)生效護(hù)理等級(jí)服務(wù)范圍之外和超越合理限度范圍所發(fā)生的乙方傷害或死亡后果的民事責(zé)任。安全保障義務(wù)的免責(zé)包括但不限于：
（略）乙方自傷、自殘、自殺行為或不可抗拒因素、不能預(yù)見(jiàn)、不能避免和不能克服等原因造成的乙方人身傷害或死亡的，甲方概不負(fù)責(zé)。
（略）乙方自身疾病導(dǎo)致的，或者由于乙方身體機(jī)能活動(dòng)障礙、精神障礙導(dǎo)致的自身疾病發(fā)生的損害或死亡后果(包括但不限猝死)，甲方概不負(fù)責(zé)。但不限于：
（略）乙方因吞咽肌群互不協(xié)調(diào)，引起吞咽障礙，咀嚼困難造成的意外；痰液增多造成呼吸困難、窒息等意外；體位突變?cè)斐尚哪X血管供血不足、突發(fā)性疾病、年紀(jì)大、阿爾茨海默癥、骨質(zhì)疏松癥、心里疾病等自身原因?qū)е碌埂⒆詺ⅰ⑩馈⒆钥O死亡等意外傷亡等一切后果，及善后一切費(fèi)用均由乙方或丙方承擔(dān)，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
（略）糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染潰瘍或深層組織破壞；糖尿病足導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性病發(fā)癥由乙、丙方承擔(dān)后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
（略）因長(zhǎng)期臥床、不配合翻身、不同意使用氣墊床、自身免疫力下降、長(zhǎng)期大小便失禁等引起的壓瘡，由乙、丙方承擔(dān)后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
（略）非因甲方原因造成乙方人身、財(cái)產(chǎn)損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
（略）乙方與他人發(fā)生糾紛或不服從甲方管理，導(dǎo)致自己或他人的人身傷害或死亡后果與甲方無(wú)關(guān)，甲方概不負(fù)責(zé)。
（略）乙方在住養(yǎng)期間違反本協(xié)議約定及甲方相關(guān)制度或由于自己過(guò)失和過(guò)錯(cuò)或應(yīng)當(dāng)呼叫護(hù)理而沒(méi)有呼叫或擅自離開(kāi)公寓，造成自己或他人的人身傷害和死亡后果，甲方概不負(fù)責(zé)。
（略）乙方如拒絕體檢、隱瞞疾病造成疾病突發(fā)、或丙方明知“長(zhǎng)者”有疾病卻隱瞞或拒絕各項(xiàng)檢查和治療的，造成乙方人身?yè)p害或死亡，甲方概不負(fù)責(zé)。
（略）乙方在住養(yǎng)期間，因自身原因?qū)е滤は麓玻蛳茨_、洗澡摔倒、在衛(wèi)生間等意外摔倒，或（略）梯、走路、散步、攀爬等意外摔倒，乙、丙方同意甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
（略）入住期間嚴(yán)禁室內(nèi)吸煙、嚴(yán)禁攜帶和使用違章電器、嚴(yán)禁攜帶傷害性物品，若違反公寓規(guī)定不聽(tīng)勸告，發(fā)生后果由乙、丙方承擔(dān)后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
（略）入住期間，外出發(fā)生的后果由乙、丙方承擔(dān)，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
（略）乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務(wù)，造成其自身人身、財(cái)產(chǎn)損害的，由乙方、丙方自行承擔(dān)后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
（略）入住期間，乙方因自身原因發(fā)生意外、突發(fā)性疾病或病情變化迅速導(dǎo)致猝死等其他不可預(yù)料情況，長(zhǎng)者生命終止前甲方未能及時(shí)告知的，家屬應(yīng)理解并接受，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
甲方應(yīng)提示乙方、丙方重點(diǎn)注意上述特別約定內(nèi)容，按照乙方或丙方的要求，對(duì)上述特別約定內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明，乙方、丙方均已認(rèn)真閱讀，充分知曉與了解，特此
乙方簽名確認(rèn)：
丙方簽名確認(rèn)：

第十一條違約責(zé)任
11.1因甲方及其工作人員的過(guò)錯(cuò)，損害乙方人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。
11.2甲方服務(wù)人員資質(zhì)不合格、沒(méi)有按約定提供服務(wù)或者提供的服務(wù)不合格，甲方應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任為：乙方、丙方可以單方解除本合同。由此造成乙方人身或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方還應(yīng)按照過(guò)錯(cuò)責(zé)任承擔(dān)賠償責(zé)任。
11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方對(duì)甲方對(duì)其提供的養(yǎng)老服務(wù)的知情權(quán)的，乙方、丙方有權(quán)要求甲方改正，造成損失的甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
11.4本合同因（略）項(xiàng)解除的，甲方應(yīng)向乙方、丙方違約金（略）。
11.5本合同因（略）條第（2）（3）（4）項(xiàng)解除的，保證金不予退還，乙方或丙方還應(yīng)向甲方支付違約金（略）。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財(cái)產(chǎn)損失的，由乙方、丙方承擔(dān)賠償責(zé)任，若由此造成甲方經(jīng)濟(jì)損失，可向乙方、丙方追償。
11.7因乙方原因造成其自身?yè)p害的，由乙方、丙方自行承擔(dān)全部后果和責(zé)任。

第十二條糾紛的解決方式：（略）
與本合同有關(guān)的或者因本合同引發(fā)的糾紛應(yīng)盡量協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，應(yīng)向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條通知與送達(dá)
13.1在本合同首頁(yè)中所標(biāo)明的甲方、乙方、丙方的地址：（略）
13.2以下情形，視為送達(dá)，但受送達(dá)人有證據(jù)證明其因客觀原因未實(shí)際接收到通知的除外：
（略）以特快專遞形式發(fā)送的，已經(jīng)簽收的，以簽收日為送達(dá)日；未簽收的，同城自發(fā)送之日起2日視為文件已經(jīng)送達(dá)，異地5日視為送達(dá)，境外15日視為送達(dá)。
（略）手機(jī)短信發(fā)送的，發(fā)出之時(shí)即視為送達(dá)。
（略）電子郵件自發(fā)出進(jìn)入收件方郵箱：（略）
（略）傳真發(fā)送自發(fā)出對(duì)方傳真機(jī)接收視為送達(dá)。
13.3因受送達(dá)人通訊地址：（略）
13.4乙方入住甲方期間，有關(guān)本合同的履行事宜甲方應(yīng)以書(shū)面或數(shù)據(jù)電文形式通知乙方或丙方，由乙方或丙方確認(rèn)簽收；乙方或丙方拒簽的，書(shū)面通知在第三方見(jiàn)證下送至收件人地址：（略）

第十四條當(dāng)事人協(xié)商一致的其他內(nèi)容




(約定內(nèi)容可以另行附頁(yè))

第十五條合同生效及附件
15.1本合同未盡事宜，可由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有同等法律效力。
15.2本合同一式兩份，甲、丙方各執(zhí)一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
15.3下列文件為本合同附件：
(1)加蓋甲方公章的甲方合法注冊(cè)登記文件復(fù)印件
(2)乙方、丙方身份證復(fù)印件
(3)（略）出具的《體檢報(bào)告》(體檢時(shí)間在一個(gè)月以內(nèi))
(4)乙方、丙方簽章的乙方《長(zhǎng)者健康情況自述書(shū)》及《入住審批表》
(5)甲方出具的、經(jīng)丙方簽章認(rèn)可的《老年人能力評(píng)估報(bào)告》
(6)護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目
(7)長(zhǎng)者生活公約
(8)預(yù)防長(zhǎng)者跌倒/墜床告知書(shū)
(9)病情變化風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)
(10)監(jiān)護(hù)人授權(quán)委托書(shū)
15.4本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。

（本文以下無(wú)正文）

甲方（公章）：（略）（略）東嶠敬老院
聯(lián)系電話：（略）
護(hù)理部：（略）
辦公室：（略）

乙方（手印）簽字：
聯(lián)系電話：（略）



丙方（手印）簽字：
聯(lián)系電話：（略）


簽署日期：年月日

























長(zhǎng)者生活狀況或健康情況自述書(shū)


















長(zhǎng)者（簽字）：
家屬（簽字）：
日期：年月日
入住審批表

姓名
性別
民族

（略）
愛(ài)好
文化程度
文盲□略識(shí)文字□小學(xué)□初中□高中及以上□
婚姻狀況
未婚□已婚□離婚□喪偶□
醫(yī)療保險(xiǎn)
離休□職工醫(yī)保□新農(nóng)合□自費(fèi)□
（略）：
聯(lián)系人：（略）
姓名
關(guān)系
聯(lián)系電話：（略）
監(jiān)護(hù)人1



監(jiān)護(hù)人2



監(jiān)護(hù)人3



監(jiān)護(hù)人4



評(píng)估護(hù)理等級(jí)
自理□半護(hù)理□全護(hù)理一級(jí)□全護(hù)理二級(jí)□
特級(jí)護(hù)理□臨終關(guān)懷□
監(jiān)護(hù)人選擇護(hù)理等級(jí)
自理□半護(hù)理□全護(hù)理一級(jí)□全護(hù)理二級(jí)□
特級(jí)護(hù)理□臨終關(guān)懷□
監(jiān)護(hù)人簽字：
審批意見(jiàn)
院長(zhǎng)簽名：
護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目
護(hù)理等級(jí)
服務(wù)項(xiàng)目
自理
1、每日居室清潔，酌情開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新；
2、每日供應(yīng)三餐、（略）層（略）；
3、供應(yīng)開(kāi)水，每日1次送到房間；
4、餐具清洗，桌面保潔；
5、建立健康檔案；
6、定期組織開(kāi)展各類娛樂(lè)活動(dòng)；
7、監(jiān)測(cè)血壓1次/月；
8、長(zhǎng)者請(qǐng)假可獨(dú)立外出。
半護(hù)理
在自理的基礎(chǔ)上增加：
1、提醒長(zhǎng)者晨間清潔、鍛煉，以及參加各種娛樂(lè)活動(dòng)；
2、定期幫助長(zhǎng)者修剪指甲；
3、幫助長(zhǎng)者清洗衣物；
4、協(xié)助長(zhǎng)者整理衣柜；
5、監(jiān)測(cè)血壓2次/月；
6、年齡≥80歲。
全護(hù)理一級(jí)
在半護(hù)理的基礎(chǔ)上增加：
1、幫助長(zhǎng)者洗頭洗澡(冬季1次/周，其他季節(jié)2次/周）；
2、幫助長(zhǎng)者食物加熱；
3、幫助長(zhǎng)者不定期理發(fā)、剃須、修剪指甲；
4、每月?lián)Q洗一次床單被套；
5、白天、夜間約4小時(shí)巡視一次；
6、幫助長(zhǎng)者藥品管理，送藥；
7、長(zhǎng)者請(qǐng)假不能獨(dú)立外出，由家屬接送；
8、依靠四腿助行器等行走的長(zhǎng)者。
全護(hù)理二級(jí)
在全護(hù)理一級(jí)的基礎(chǔ)上增加：
1、喂三餐、下午點(diǎn)心、監(jiān)管喂藥；
2、晨、晚間護(hù)理；
3、衣被隨臟隨換洗；
4、排泄照護(hù)，更換紙尿褲、隔尿墊；
5、幫助長(zhǎng)者上下床；
6、白天、夜間2-3小時(shí)巡視一次。
7、提醒長(zhǎng)者進(jìn)行功能鍛煉；
8、依靠輪椅活動(dòng)的長(zhǎng)者；
9、輕、中度失智長(zhǎng)者（黑白顛倒、或無(wú)法正常溝通交流、或不能服從護(hù)理員管理的長(zhǎng)者除外）。
特級(jí)護(hù)理
在全護(hù)理二級(jí)的基礎(chǔ)上增加：
1、食物粉碎、打糊；
2、白天、夜間約2小時(shí)巡視一次。
3、約2小時(shí)為長(zhǎng)者翻身、拍背一次（夜間翻身視老人情況而定）；
4、重度失智長(zhǎng)者（黑白顛倒、或無(wú)法正常溝通交流、或不能服從護(hù)理員管理的），骨折術(shù)后3個(gè)月內(nèi)長(zhǎng)者，褥瘡長(zhǎng)者，鼻飼管、導(dǎo)尿管、引流管的長(zhǎng)者。

護(hù)理等級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

房間
級(jí)別
合計(jì)
護(hù)理費(fèi)
伙食費(fèi)
床位費(fèi)
水電雜費(fèi)


雙人房
自理
1980
400
700
800
80
半護(hù)理
2580
900
700
900
80
全護(hù)理一級(jí)
3380
1700
700
900
80
全護(hù)理二級(jí)
3880
2200
700
900
80
特級(jí)護(hù)理
4680
3000
700
900
80



長(zhǎng)者生活公約

一、用餐時(shí)間：
早餐07:00-08:00
午餐11:20-12:00
晚餐17:20-18:00
二、
午睡時(shí)間12:30～14:30；
晚睡時(shí)間21：00。
休息時(shí)間長(zhǎng)者若不休息，可至活動(dòng)室閱覽書(shū)報(bào)、雜志等，不要影響他人休息。
三、為維護(hù)長(zhǎng)者正常生活作息及睡眠質(zhì)量，規(guī)定探訪時(shí)間為：
上午10:00至中午12:00下午14:30至晚上20:00
1、長(zhǎng)者入住期間應(yīng)接受本公寓工作人員指導(dǎo)并遵循相關(guān)規(guī)定。
2、寢室內(nèi)不得私放及使用電飯鍋、電碗、瓦斯?fàn)t、電爐、電磁爐、微波爐、電暖器、電熱毯等危險(xiǎn)性電器用品，如有發(fā)現(xiàn)一律沒(méi)收，造成后果乙丙雙方承擔(dān)全部責(zé)任。
3、水電用畢應(yīng)隨手關(guān)閉，不得亂燒廢棄雜物，嚴(yán)禁在室內(nèi)抽煙，（略）為長(zhǎng)者進(jìn)行禁煙，人人注意防火滅火。
4、愛(ài)惜公物不得任意移動(dòng)、損壞或變賣公物，如人為造成缺（略）價(jià)償還。
5、午休及夜間睡眠時(shí)間，禁止大聲喧嘩，收聽(tīng)廣播、看電視節(jié)目應(yīng)保持適當(dāng)音量，不能妨礙他人睡眠。
6、閱讀書(shū)報(bào)、使用娛樂(lè)器材后應(yīng)放回原處，如行動(dòng)不便請(qǐng)找護(hù)理人員代勞。
7、未經(jīng)允準(zhǔn)不得擅自動(dòng)用他人財(cái)物。
8、三餐伙食由本院統(tǒng)一烹調(diào)，家屬攜帶的食物，在非用餐時(shí)間用餐的由家屬負(fù)責(zé)，當(dāng)日未食用完，請(qǐng)交由護(hù)理員協(xié)助處置。
9、家屬自備藥品到本機(jī)構(gòu)者，與護(hù)士做好交接。醫(yī)療藥品、耗材，管道、打胰島素等，醫(yī)療活動(dòng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定收費(fèi)。
10、不得隨地大小便、吐痰、亂扔果皮紙屑、飼養(yǎng)寵物，保持居住環(huán)境整潔衛(wèi)生。
11、不得賭博（消遣性?shī)蕵?lè)性除外），不得飲酒。嚴(yán)禁私藏、制造或使用違禁品。
12、休息時(shí)間未經(jīng)同意不得擅入他人寢室，如有要事請(qǐng)先與護(hù)理人員協(xié)調(diào)。
13、身體如有不適，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員。
14、與他人和睦相處、互相合作，不與人爭(zhēng)吵打架，更不得傳播謠言、無(wú)事生非、互相詆頭謾罵制造爭(zhēng)端。家庭應(yīng)幫助做好室友團(tuán)結(jié)、友好相處、確保“長(zhǎng)者”安度晚年生活，如有問(wèn)題，請(qǐng)護(hù)理員協(xié)助處理。
15、積極配合參加機(jī)構(gòu)內(nèi)安排的各種有益活動(dòng)，盡量與他人保持良好互動(dòng)。
16、為維護(hù)長(zhǎng)者安全，應(yīng)遵守本機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)防護(hù)規(guī)定，可獨(dú)自外出長(zhǎng)者需外出時(shí)，需向護(hù)理員辦理請(qǐng)假手續(xù)，不能獨(dú)自外出長(zhǎng)者需外出時(shí)，需由家屬同意和陪同并辦好請(qǐng)假手續(xù)。返院時(shí)及時(shí)向護(hù)理人員辦理銷假手續(xù)。
17、不得攜帶剪刀、刀子等銳器及打火機(jī)、瓦斯等易燃易爆物品，不得私藏傷害性物品，如是家屬提供的相關(guān)物品，造成后果家屬自行承擔(dān)完全責(zé)任，如需使用，請(qǐng)向護(hù)理人員尋求幫助。
18、因身體狀況及自理能力發(fā)生變動(dòng)時(shí)，服從本公寓的安排（略）域的調(diào)整，絕不允許長(zhǎng)者間私自協(xié)商調(diào)整房間與床位。
20.個(gè)別長(zhǎng)者與室友因性格、生活習(xí)慣相處不融治時(shí)，（略）的調(diào)整。
21、本公寓投訴電話：（略）
22、本公寓須知自長(zhǎng)者入住日起遵行，如有更改或補(bǔ)充以新發(fā)布的公約為準(zhǔn)。

長(zhǎng)者簽字：
長(zhǎng)者家屬簽字：

簽約日期：年月日













預(yù)防長(zhǎng)者跌倒/墜床告知書(shū)

尊敬的長(zhǎng)者及監(jiān)護(hù)人：
我們對(duì)長(zhǎng)者的疾病程度、用藥情況及身體狀況等進(jìn)行了綜合評(píng)估顯示，長(zhǎng)者屬于跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)人群，特給予告知。
我們也將采取相關(guān)措施，并希望得到長(zhǎng)者及監(jiān)護(hù)人的配合。讓我們共同努力，盡量防止長(zhǎng)者跌倒/墜床事件的發(fā)生。敬請(qǐng)長(zhǎng)者及監(jiān)護(hù)人注意：
一、長(zhǎng)者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)該注意的基本要點(diǎn)
(1)請(qǐng)長(zhǎng)者選擇大小合適的衣褲（不宜過(guò)長(zhǎng)或者過(guò)短），避免穿大小不合適的鞋，并穿防滑鞋；
(2)保持地面干凈，若有污漬，請(qǐng)保潔人員及時(shí)處理，在保潔人員清潔地板后，水漬未干前請(qǐng)長(zhǎng)者不要隨意走動(dòng)；
(3)請(qǐng)長(zhǎng)者注意在改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走。避免突然改變體位，尤其是在夜間；
(4)若長(zhǎng)者感覺(jué)頭暈或身體不適時(shí)，請(qǐng)先按呼叫器由護(hù)理員幫助下離床；
(5)請(qǐng)長(zhǎng)者盡量將私人常用的物品放置在固定位置，保持走道通暢；
(6)請(qǐng)為老人選擇合適的手杖或其他的助行器；
(7)請(qǐng)長(zhǎng)者將經(jīng)常使用的東西放在伸手即可拿到的位置；
(8)請(qǐng)長(zhǎng)者上廁所、洗澡、洗腳等時(shí)，如需要幫忙，請(qǐng)按呼叫器。
二、自理、半護(hù)理等級(jí)長(zhǎng)者及其監(jiān)護(hù)人須注意的事項(xiàng)：
(1)若長(zhǎng)者在行走時(shí)出現(xiàn)頭暈或身體不適時(shí)，請(qǐng)立即原地坐(蹲)下或靠墻，并及時(shí)呼叫護(hù)理人員或他人幫助；
(2)長(zhǎng)者洗澡時(shí)保持較好的狀態(tài)，不在空腹或過(guò)飽時(shí)洗澡；
(3)長(zhǎng)者須在洗澡前，清理好浴室的室內(nèi)環(huán)境，洗澡時(shí)不把門(mén)反鎖，盡量控制洗澡時(shí)間，不宜過(guò)長(zhǎng)；
(4)長(zhǎng)者就餐時(shí)注意周邊環(huán)境，輕起慢坐，防止滑倒。
三、全護(hù)理等級(jí)的長(zhǎng)者及其監(jiān)護(hù)人必須注意的事項(xiàng)：
(1)長(zhǎng)者睡覺(jué)時(shí)如要離床，須按床邊呼叫器并在護(hù)理員陪同下離開(kāi)床鋪。
(2)長(zhǎng)者須將手機(jī)、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用：
(3)長(zhǎng)者在必要時(shí)，使用合適的身體約束，以便跌倒、墜床的可能性減至最小：
(4)長(zhǎng)者須使用好輪椅、便椅，確保長(zhǎng)者自身安全。
上述內(nèi)容長(zhǎng)者及家屬均已認(rèn)真閱讀，并充分知曉與了解。
長(zhǎng)者簽字：監(jiān)護(hù)人簽字：
日期：年月日日期：年月日
病情變化風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)
尊敬的長(zhǎng)者監(jiān)護(hù)人：
隨著年齡的增長(zhǎng)，長(zhǎng)者身體各個(gè)臟器組織及各項(xiàng)生理功能逐漸減退，對(duì)疾病的易感性隨之增加，所以常易發(fā)各種軀體疾病。而且老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性及易發(fā)后遺癥的特點(diǎn)。為此，公寓會(huì)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和健康宣教工作。如在入住期間長(zhǎng)者的身體因自身情況出現(xiàn)突發(fā)疾病或因病出現(xiàn)意外等情況，希望長(zhǎng)者及親屬理解并積極配合。如：
1、老人均患有不同程度的心腦血管疾病或有突發(fā)心腦血管疾病的高危致病因素，因此容易突發(fā)心肌梗塞、猝死、腦血管意外等突然性疾病及死亡現(xiàn)象。
2、老人都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，在入住過(guò)程中老人可能因行走不穩(wěn)，或在座椅、座便和活動(dòng)時(shí)用力不均，或由于失智、失衡、躁動(dòng)不安等自身因素導(dǎo)致跌倒或墜床等原因，導(dǎo)致老人出現(xiàn)軟組織損傷、骨折（傷殘）、死亡等意外。
3、入住老人，特別是患有心腦血管意外和心肺功能衰竭導(dǎo)致后遺癥的老人，在飲食和其他突發(fā)事件過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙和痰栓而導(dǎo)致的吞咽窒息、死亡等意外。
4、因長(zhǎng)期臥床基本都存在不同程度的低蛋白血癥、或患有免疫功能方面的疾病，不可避免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺部感染、難免壓瘡、水腫、尿路感染等）；
5、可能因性格、心理問(wèn)題、情緒波動(dòng)、腦萎縮等原因?qū)е率バ袨樽钥啬芰Γ霈F(xiàn)攻擊性或傷害性行為，造成自傷或第三人傷亡等意外，如自殺、自殘，他傷或自食不當(dāng)氣梗身亡等。
6、長(zhǎng)者可能因自身行動(dòng)（自行行走、上廁所、洗浴、（略）梯等），或因突發(fā)心腦血管疾病或自身功能下降發(fā)生一過(guò)性眩暈致跌倒骨折及身體損傷等意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；
7、因藥物過(guò)敏或個(gè)人體質(zhì)等原因可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，從而危及生命；
8、可能新發(fā)高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤等疾病。
因公寓醫(yī)療水平有限，無(wú)急癥救治和突發(fā)意外的處理能力，如遇老人病情惡化等突發(fā)狀況時(shí)，甲方發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知家屬，由家屬?zèng)Q定是否轉(zhuǎn)診并撥打急救電話120或其他處理方案，家屬未能及時(shí)接通電話時(shí)，甲方本著對(duì)入住長(zhǎng)者生命健康負(fù)責(zé)，在病情需要時(shí)可直接撥120，因此產(chǎn)生的一切費(fèi)用及后果均由長(zhǎng)者及親屬承擔(dān)，甲方不承擔(dān)由此造成的責(zé)任。
上述情況是公寓預(yù)測(cè)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，特此提前向您告知，除此以外，仍有不可預(yù)測(cè)的情況發(fā)生，長(zhǎng)者監(jiān)護(hù)人明白并同意承擔(dān)上述可能發(fā)生的各種意外風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)所有責(zé)任和費(fèi)用，并放棄法律追訴。
上述內(nèi)容長(zhǎng)者及家屬均已認(rèn)真閱讀，并充分知曉與了解。
家屬（監(jiān)護(hù)人）字確認(rèn)：日期：

監(jiān)護(hù)人授權(quán)委托書(shū)

監(jiān)護(hù)人1：，（略）：，
（略）碼，家庭地址：（略）
監(jiān)護(hù)人2：，（略）：，
（略）碼，家庭地址：（略）
監(jiān)護(hù)人3：，（略）：，
（略）碼，家庭地址：（略）
監(jiān)護(hù)人4：，（略）：，
（略）碼，家庭地址：（略）
（略）(以下簡(jiǎn)稱“甲方”)聯(lián)系和辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)監(jiān)護(hù)人共同決定同意委托監(jiān)護(hù)人1(丙方)全權(quán)處理長(zhǎng)者（乙方)在甲方住養(yǎng)期間的有關(guān)事宜，監(jiān)護(hù)人1的權(quán)限如下：
1、有權(quán)代表全體監(jiān)護(hù)人與甲方辦理《（略）養(yǎng)老服務(wù)合同》項(xiàng)下的所有手續(xù)；
2、有權(quán)代表全體監(jiān)護(hù)人辦理在（略）（略）的入院治療手續(xù)（包括但不限在家屬意見(jiàn)欄上簽名等）
3、有權(quán)代表全體監(jiān)護(hù)人接收或回復(fù)甲方的短信和接送乙方外出，以及辦理《（略）養(yǎng)老服務(wù)合同》項(xiàng)下的其他事項(xiàng)。
4、有權(quán)代表全體監(jiān)護(hù)人轉(zhuǎn)委托代理人辦理上述事項(xiàng)。
全體監(jiān)護(hù)人對(duì)上述委托權(quán)限均予認(rèn)可，自愿共同承擔(dān)監(jiān)護(hù)人1行使上述權(quán)限產(chǎn)生法律后果，并自愿為監(jiān)護(hù)人1和長(zhǎng)者因履行《（略）養(yǎng)老服務(wù)合同》和上述權(quán)限產(chǎn)生的各種債務(wù)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，授權(quán)委托有效期與《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》有效期一致。

監(jiān)護(hù)人1：監(jiān)護(hù)人2：

監(jiān)護(hù)人3：監(jiān)護(hù)人4：
日期：年月日