2021 年 12 月 28 日 9 時 15 分，山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司組織維修人員在二硝車間一工段對酸性 2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套接合處漏點進(jìn)行電焊時，發(fā)生爆炸事故，造成 4 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 831 萬余元。

事故發(fā)生后，省委省政府高度重視，時任省長藍(lán)佛安作出重要批示：“近期我省接連發(fā)生多起事故，給各級各部門敲響了警鐘，要求嚴(yán)格貫徹落實省委、省政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署要求，層層壓實安全責(zé)任，全面排查整治風(fēng)險隱患，確保不再發(fā)生重大生產(chǎn)安全事故，省應(yīng)急廳要牽頭開展事故調(diào)查，徹底查明原因，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)”。時任常務(wù)副省長張吉福作出批示：“認(rèn)真做好后續(xù)處置、善后、調(diào)查等工作，查明原因，嚴(yán)肅問責(zé)，全面排查風(fēng)險，壓實責(zé)任，切實打通責(zé)任落實最后一公里，確保安全穩(wěn)定”。12 月 31 日，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，成立了由省應(yīng)急廳牽頭，省公安廳、省工信廳、省總工會和臨汾市人民政府有關(guān)人員組成的山西省人民政府山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“12˙28”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故展開全面調(diào)查，并邀請省紀(jì)委監(jiān)委參加，成立追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。事故調(diào)查組按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，制定了調(diào)查工作方案，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、人員問詢、分析計算、專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議；針對事故暴露出的主要問題，提出了防范和整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“12˙28”事故是一起因員工違規(guī)作業(yè)造成的較大爆炸生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故企業(yè)基本情況

（一）企業(yè)簡介

山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡稱臨汾染化公司）法定代表人：牛*嵐，注冊地址：臨汾市堯都區(qū)堯廟鎮(zhèn)神**南，注冊資金：貳仟捌佰玖拾柒萬捌仟陸佰圓整，統(tǒng)一社會信用代碼：91141000713610***Y，營業(yè)期限為 1997 年 07 月 09 日至 2047 年 07 月 08 日。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售染料、染料中間體、染料衍生產(chǎn)品，主要產(chǎn)品有硫化黑系列、還原桃紅 R 系列、水溶性硫化彩色系列及染料中間體等 30 余個品種。

該企業(yè)始建于 1960 年，1992 年底搬遷至臨汾市堯都區(qū)堯廟鎮(zhèn)**村，資產(chǎn)總額 5.28 億元，為臨汾市市屬國有企業(yè)，1997年 改 制 為 有 限 責(zé) 任 公 司 。 臨 汾 市 工 業(yè) 和 信 息 化 局 出 資 人 民幣2016.62 萬元，占股比 69.59%；山西省經(jīng)濟(jì)建設(shè)投資集團(tuán)有限公司（國有法人）出資人民幣 480.47 萬元，占股比 16.58%；山西省旅游投資控股集團(tuán)有限公司（國有法人）出資人民幣 400.77萬元，占股比 13.83%。

（二）項目審批和證照情況

原臨汾市國土資源局于 1998 年 9 月 18 日頒發(fā)《國有土地使用證》，證書編號：臨汾市國用（九八）字第 G1426010238 號，用地總面積 84665.76 平方米。

原臨汾市發(fā)展和改革委員會于 2009 年 8 月 3 日核準(zhǔn)年產(chǎn)35000 噸硫化黑染料改擴(kuò)建項目備案，文件號：臨發(fā)改審批發(fā)〔2009〕332 號；原臨汾市經(jīng)濟(jì)委員會于 2010 年 5 月 7 日核準(zhǔn)年產(chǎn) 40000 噸 2,4-二硝基氯苯技改項目備案，文件號：臨市經(jīng)投資備字[2010]4 號；原臨汾市堯都區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局于 2018年 2 月 6 日核準(zhǔn) 15000t/a2,4-二硝基氯苯舊生產(chǎn)線節(jié)能技改項目，項目編號：2018-141002-26-03-001093。

山西省應(yīng)急管理廳于 2020 年 7 月 17 日換發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號（晉）WH 安許證[2020]006（B1Y1）號，許可范圍：2,4-二硝基氯苯 3.5 萬噸/年，有效期：2020 年 07 月 17 日至 2023 年 07 月 16 日。

國家應(yīng)急管理部化學(xué)品登記中心于 2020 年 4 月 7 日頒發(fā)《危險化學(xué)品登記證書》，證書編號 142612003，登記品種：1-氯-2,4-二硝基苯、一氯化硫等，有效期：2020 年 04 月 07 日至 2023 年04 月 06 日。

臨汾市堯都區(qū)行政審批服務(wù)管理局于 2021 年 4 月 9 日頒發(fā)《危險化學(xué)品重大危險源備案登記表》，備案編號 BA 晉 141002〔2019〕004，重大危險源名稱：桃紅車間、液氯鋼瓶區(qū)、氯化硫中間槽區(qū)、對硝基氯苯儲罐區(qū)、硝酸罐區(qū)，有效期：2022 年07 月 04 日。

臨汾市應(yīng)急管理局于 2021 年 6 月 1 日頒發(fā)《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書》，達(dá)標(biāo)等級為三級，證號：晉 AQB1410WHⅢ202100067，有效期至 2024 年 05 月。

臨汾市應(yīng)急管理局于 2019 年 6 月 14 日頒發(fā)《生產(chǎn)經(jīng)營單位生 產(chǎn) 安 全 事 故 應(yīng) 急 預(yù) 案 備 案 登 記 表 》 ， 備 案 編 號141000-2019-0187。

（三）事發(fā)車間情況

二硝車間共有職工 82 人，設(shè)有三個工段（硝化一工段、硝化二工段、濃縮工段）和一個修理班；車間主任史*周，設(shè)備副主任李*明，專職安全員 1 名（付*平），工藝技術(shù)員 1 名（毛*秀），生產(chǎn)崗位實行三班兩倒制。

二、事故經(jīng)過及報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

1.《動火安全作業(yè)證》辦理過程

2021 年 12 月 28 日，二硝車間安全員付*平上班后，現(xiàn)場巡檢時發(fā)現(xiàn)硝化一工段酸性 2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋間的蒸汽夾套管道與放料管道接合處有一砂眼大小蒸汽漏點，7 時 57 分微信上傳至“二硝安全群”（圖 1）。

圖 1：微信上傳漏點圖片

二硝車間設(shè)備副主任李*明在微信群內(nèi)看到此信息后，8 時左右安排修理工李*找付*平辦理《動火安全作業(yè)證》；8 時 25 分左右，李*找付*平辦理《動火安全作業(yè)證》；8 時 42 分左右，付*平到達(dá)李*明辦公室，對修理工潘*豪、李*進(jìn)行安全交底和風(fēng)險告知，二人在《動火安全作業(yè)證》和《安全交底和風(fēng)險告知確認(rèn)卡》上簽字；隨后付*平到車間主任史*周辦公室找其簽字；8 時 46 分左右，付*平到公司辦公樓，找安全部長姚*奇審批簽字；8 時 57 分左右，付*平到二硝車間中控室找班長王*在《動火安全作業(yè)證》和《安全交底和風(fēng)險告知確認(rèn)卡》上簽字，9 時 02 分離開中控室。

2.動火作業(yè)過程

監(jiān)控視頻顯示（時間已按北京時間校準(zhǔn)）：9 時 04 分，二硝車間安全員付吉*持《動火安全作業(yè)證》到動火作業(yè)現(xiàn)場找潘*豪（票證批準(zhǔn)動火人）和李*（票證批準(zhǔn)監(jiān)火人），但未找到人，9 時 09 分到一層繼續(xù)找人，尋找過程中發(fā)現(xiàn)了另一處隱患，隨手拍照并通過微信報告。當(dāng)時，水洗巡檢工楊*斌正在二層水洗鍋現(xiàn)場操作，9 時 13 分公司技術(shù)員郭*冬到水洗崗位現(xiàn)場巡檢，9 時 14 分潘*豪右手持工字鋸，左手持防護(hù)面罩及焊條桶和雙手各持一扳手的李遠(yuǎn)先后進(jìn)入現(xiàn)場，9 時 15 分李*左手拿起電焊防護(hù)面罩，右手拿起焊鉗并夾住一根焊條，開始對酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套結(jié)合處漏點采用斷弧法實施焊接，當(dāng)時潘*豪在李*右側(cè)站立，在動火作業(yè)35 秒后發(fā)生爆炸。

（二）事故報告經(jīng)過

2021 年 12 月 28 日 9 時 16 分，臨汾染化公司保衛(wèi)科副科長武*向董事長牛*嵐電話報告發(fā)生爆炸事故，9 時 26 分，牛*嵐電話向臨汾市堯都區(qū)應(yīng)急局危險化學(xué)品管理股股長王*報告；

9 時 33 分，牛*嵐電話向臨汾市工信局局長史*喜報告；10 時28 分，臨汾市工信局向臨汾市應(yīng)急局傳真報告；10 時 47 分，臨汾市堯都區(qū)應(yīng)急局向臨汾市應(yīng)急局傳真上報；11 時 10 分，臨汾市應(yīng)急局向省應(yīng)急廳傳真首報；11 時 10 分，臨汾市政府向省政府總值班室上報；11 時 15 分，臨汾市委向省委總值班室上報；11 時 33 分，臨汾市應(yīng)急局向省應(yīng)急廳續(xù)報；11 時 40 分，臨汾市公安局向省公安廳報告。

三、事故救援及善后處置情況

（一）救援情況

事故發(fā)生后，9 時 17 分，二硝車間一工段運行當(dāng)班班長王*、車間主任史*周進(jìn)入事故現(xiàn)場，觀察現(xiàn)場約 1 分鐘后撤離現(xiàn)場，隨后臨汾染化公司立即啟動二硝車間火災(zāi)爆炸事故專項應(yīng)急預(yù)案，成立事故現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部。9 時 20 分，在二硝車間當(dāng)班班長王*前期勘察檢測后，生產(chǎn)副總王*龍、安全副總亢*旺組織 30 名應(yīng)急救援人員到達(dá)現(xiàn)場開展救援。9 時 24 分企業(yè)有關(guān)人員電話聯(lián)絡(luò)臨汾市 120 急救中心，9 時 50 分，兩輛 120 急救中心醫(yī)護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場。9 時 52 分，堯都區(qū)應(yīng)急局及堯廟鎮(zhèn)政府人員到達(dá)現(xiàn)場。9 時 57 分，120 隨車醫(yī)生現(xiàn)場對四名傷員檢查，確認(rèn)均無生命體征。事故發(fā)生后，臨汾市委市政府和堯都區(qū)委區(qū)政府及應(yīng)急、公安、消防、工信等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志及相關(guān)人員及時趕到現(xiàn)場，指揮搶險救援和現(xiàn)場應(yīng)急處置。10 時 55 分，在確認(rèn)現(xiàn)場不會發(fā)生次生災(zāi)害后，由臨汾染化公司對事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行封閉警戒處理。

（二）善后處置情況

事故發(fā)生后，臨汾市政府有關(guān)部門和臨汾染化公司立即成立善后工作組開展家屬安撫和善后工作，工作組設(shè) 4 個服務(wù)小組，對 4 名遇難者家屬開展“一對一”的善后工作。同時委托臨汾市工傷保險管理鑒定服務(wù)中心及山西涵元律師事務(wù)所，及時核算工亡賠償標(biāo)準(zhǔn)。1 月 3 日到 5 日臨汾染化公司先后與 4 名遇難者家屬簽訂了《工亡事故補償協(xié)議》，一次性給予了補償。2022 年 1月 5 日，4 名遇難者尸體全部火化。

四、現(xiàn)場勘查情況

（一）設(shè)施設(shè)備破壞情況

1.設(shè)施設(shè)備破壞情況。

爆炸造成放料管道撕裂、變形（圖 2），

圖 2：放料管道撕裂變形

約 6.8m 長的管道粉碎性破裂（圖 3），

周邊設(shè)施造成不同程度破壞，廠房輕質(zhì)屋頂損壞，距離爆炸點 8.9 米處的尾氣吸收塔多處被碎片擊穿，距離爆炸點 7 米處的尾氣吸收裝置排氣筒被炸斷，距離爆炸點東側(cè) 39 米處的綜合水泵房窗戶大部分玻璃破碎（窗內(nèi)外未見管道碎片），爆炸點 50米范圍內(nèi)可見金屬管道碎片（圖 6），

2 臺水洗鍋二硝入口閥開關(guān)狀態(tài)現(xiàn)場顯示與 DCS 畫面不一致（現(xiàn)場顯示：1#、2#水洗鍋二硝入口閥均處于關(guān)閉，DCS 畫面顯示：1#水洗鍋二硝入口閥顯示故障，2#水洗鍋二硝入口閥顯示開啟）（圖7）。

圖 7：放料閥狀態(tài)

（二）人員傷亡情況

受事故爆炸沖擊波、金屬碎片擊打、撞擊等多種因素作用造成現(xiàn)場 4 人遇難，經(jīng)臨汾市公安司法鑒定中心鑒定：潘*豪因胸腹腔重要臟器損傷死亡、李*因重度顱腦損傷死亡、楊*斌因胸腔重要臟器損傷死亡、郭*冬因腹腔重要臟器損傷死亡。（圖 8）

圖 8 ：遇難者現(xiàn)場位置示意圖

五、事故直接原因及性質(zhì)

（一）事故原因分析

1.動火作業(yè)人違規(guī)動火

實際動火人李*未取得特種作業(yè)操作證，未落實《動火安全作業(yè)證》及《安全交底和安全風(fēng)險告知確認(rèn)卡》中要求的“斷開二硝放料管道，通入蒸汽作業(yè)”等安全措施，違規(guī)動火作業(yè)。

2.爆炸物質(zhì)（酸性 2,4-二硝基氯苯）來源

酸性 2,4-二硝基氯苯分離器放料結(jié)束后放料閥關(guān)閉，管道內(nèi)處于微負(fù)壓狀態(tài)，會存有無法排凈的物料。

3.爆炸物質(zhì)（酸性 2,4-二硝基氯苯）的質(zhì)量

通過事故現(xiàn)場勘查，距離爆炸點 4m 以內(nèi)的人員死亡，距離爆炸點 7 米處的尾氣吸收裝置排氣筒被炸斷，距離爆炸點東側(cè)39 米處的綜合水泵房窗戶大部分玻璃破碎（窗內(nèi)外未見管道碎片）。依據(jù)爆炸管道范圍內(nèi) 5 個樣品的熱穩(wěn)定性測試結(jié)果為“樣品分解爆炸放出的熱量約為 4000kJ/kg”、采用“事故后果法模擬計算空氣沖擊波超壓安全閾值”、結(jié)合“《化工企業(yè)定量風(fēng)險評價導(dǎo)則》(AQ/T3046), 在 30kPa 超壓影響區(qū)域內(nèi)，人員的死亡概率為 100%；3.4-6.9kPa 超壓影響區(qū)域內(nèi)，大窗戶和小窗戶通常破碎,窗戶框架偶爾遭到破壞，對照 7m 處超壓和 39m 處超壓值”，經(jīng)測算爆炸物質(zhì)量約為 25Kg（見圖 9）。

圖 9：物料量爆炸超壓隨距離變化曲線

4.激發(fā)能量分析

山東潤博安全科技有限公司模擬爆炸環(huán)境，對酸性 2，4-二硝基氯苯的熱穩(wěn)定性進(jìn)行測試，實驗表明：酸性 2，4-二硝基氯苯在 130℃左右就開始緩慢放熱，一直持續(xù)升溫到 300℃左右開始劇烈爆炸。電焊動火溫度可達(dá) 1000℃以上，該溫度足以引發(fā)酸性 2，4-二硝基氯苯劇烈分解爆炸。

5.2,4-二硝基氯苯 TNT 當(dāng)量經(jīng)計算本次事故中爆炸總能量約為 22.05kgTNT 當(dāng)量。

（二）直接原因

企業(yè)在補焊二硝車間酸性 2，4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋間的放料管道蒸汽夾套與物料管線結(jié)合處的蒸汽漏點時，動火作業(yè)人員在未取得焊工操作資格證和未采取斷開管線、清洗、置換等安全措施的情況下，違規(guī)電焊作業(yè)，導(dǎo)致管道內(nèi)的酸性 2，4-二硝基氯苯受強(qiáng)熱分解爆炸。

六、存在的主要問題

（一）企業(yè)主要問題

山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司

臨汾染化公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，監(jiān)督考核全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況不嚴(yán)不實，事故隱患排查治理情況未如實記錄。動火作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，動火作業(yè)人員李遠(yuǎn)未取得《焊接與熱切割作業(yè)資格證》上崗作業(yè)；動火作業(yè)和臨時用電作 業(yè) 管 理 審 批 違 反 《 化 學(xué) 品 生 產(chǎn) 單 位 特 殊 作 業(yè) 安 全 規(guī) 范 》（GB30871-2014）第 4.6 條第一款的規(guī)定；位于防爆區(qū)的臨時用電電源長期處于失爆狀態(tài)，電氣設(shè)備安全管理存在缺位和盲點；對危險化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，相關(guān)人員對危險特性認(rèn)識不足，安全風(fēng)險管控不到位；安全警示標(biāo)識未按照要求規(guī)范設(shè)置。以上違法違規(guī)行為，導(dǎo)致發(fā)生事故。

（二）有關(guān)部門主要問題

1.臨汾市堯都區(qū)應(yīng)急管理局

臨汾市堯都區(qū)應(yīng)急管理局作為危險化學(xué)品屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，未能發(fā)現(xiàn)臨汾染化公司動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)票證審批制度落實不嚴(yán)格、不規(guī)范的問題。未有效督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程及特殊作業(yè)的管控要求。

2.臨汾市應(yīng)急管理局

臨汾市應(yīng)急管理局作為危險化學(xué)品安全監(jiān)管部門，未認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)，安全生產(chǎn)專項整治三年行動集中攻堅年工作開展不扎實；未有效督促企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未組織對臨汾市危險化學(xué)品企業(yè)開展分類分級工作，造成市、區(qū)應(yīng)急管理部門對該企業(yè)監(jiān)管職責(zé)不清。

3.臨汾市工業(yè)和信息化局（國資委）

臨汾市工業(yè)和信息化局（國資委）作為行業(yè)管理部門，未按照“三管三必須”原則認(rèn)真履行行業(yè)安全管理工作；未認(rèn)真履行國有資產(chǎn)出資人的職責(zé)督促檢查臨汾染化公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未與臨汾染化公司簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書；未建立安全管理臺賬及安全考核記分制度；未按要求組織企業(yè)召開安全生產(chǎn)例會；掛牌安全責(zé)任科室指導(dǎo)臨汾染化公司安全生產(chǎn)工作不力。

（三）地方黨委政府主要問題

1.臨汾市堯都區(qū)堯廟鎮(zhèn)黨委政府

堯廟鎮(zhèn)黨委政府督促臨汾染化公司落實主體責(zé)任不到位；對該企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查⑨不嚴(yán)不細(xì)；未全面落實堯都區(qū)2021 年 12 月 18 日區(qū)委常委（擴(kuò)大）會議暨全區(qū)安全生產(chǎn)工作調(diào)度會上安排部署的隱患排查工作任務(wù)；堯廟鎮(zhèn)人民政府跟蹤督導(dǎo)臨汾染化公司落實《安全消防目標(biāo)責(zé)任書》的要求不到位。

2.臨汾市堯都區(qū)黨委政府

堯都區(qū)黨委政府在履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條第三款⑩規(guī)定中，完善安全風(fēng)險評估機(jī)制和實施重大安全風(fēng)險聯(lián)防聯(lián)控工作不到位；在履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條第一款?規(guī)定中，對臨汾染化公司存在市區(qū)兩級安全監(jiān)管職能交叉的問題沒有及時協(xié)調(diào)解決，未能壓實屬地安全監(jiān)管責(zé)任;組織指導(dǎo)危險化學(xué)品安全專項整治三年行動重點攻堅年工作不扎實。

七、對事故有關(guān)單位的處理建議

（一）事故企業(yè)

山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司

建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項規(guī)定對臨汾染化公司處以罰款的行政處罰；依據(jù)應(yīng)急管理部《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)定級辦法》（應(yīng)急〔2021〕83 號）第十一條第一項?規(guī)定撤銷臨汾染化公司三級標(biāo)準(zhǔn)化等級。

（二）有關(guān)部門

1.建議堯都區(qū)應(yīng)急管理局向堯都區(qū)人民政府作出檢查；

2.建議臨汾市應(yīng)急管理局向臨汾市人民政府作出檢查；

3.建議臨汾市工業(yè)和信息化局（國資委）向臨汾市人民政府作出檢查。

（三）地方黨委政府

建議堯都區(qū)人民政府向臨汾市人民政府作出檢查。

八、對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議

（一）事故企業(yè)人員（13 人）

1.追究刑事責(zé)任（2 人）

潘*豪，男，臨汾染化公司二硝車間維修工。作為動火作業(yè)票動火人未實際操作，未按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第 5.2.3 條要求進(jìn)行違章動火作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)事故直接責(zé)任。鑒于潘佳豪在事故中死亡，不予追究事故責(zé)任。

李*，男，臨汾染化公司二硝車間維修工。作為實際動火作業(yè)人，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條規(guī)定取得《焊接與熱切割作業(yè)資格證》，無證上崗操作；未按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》GB30871-2014 第 5.2.3 條要求進(jìn)行違章動火作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)事故直接責(zé)任。鑒于李遠(yuǎn)在事故中死亡，不予追究事故責(zé)任。

2.免于追究責(zé)任（2 人）

郭*冬，男，臨汾染化公司技術(shù)部技術(shù)檔案管理員。作為生產(chǎn)車間工藝安全巡視員，在事故現(xiàn)場巡視時未及時阻止李遠(yuǎn)違章作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于郭冬冬在事故中死亡，不予追究事故責(zé)任。

楊*斌，男，臨汾染化公司二硝車間一共段水洗崗位操作工。未制止在水洗崗位違規(guī)動火作業(yè)的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于楊文斌在事故中死亡，不予追究事故責(zé)任。

3.給予行政處罰（4 人）

李*明，男，中共黨員，臨汾染化公司二硝車間設(shè)備主任。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條第三款規(guī)定的“三管三必須”原則，落實公司檢維修管理制度。2021 年 12 月 28日，二硝車間一工段二層硝化分離器（2，4-二硝基氯苯）至水洗鍋輸送管道進(jìn)行一級動火作業(yè)，李*明作為動火作業(yè)負(fù)責(zé)人，未到現(xiàn)場落實動火作業(yè)前的安全措施，便確認(rèn)簽字；未對動火全過程安全工作進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督，違反了《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第 4.1 條、第 4.2 條、第4.3 條第 a)、f)項、第 4.6 條要求。未履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，對維修人員的違章作業(yè)沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止，以上行為表明未全面履行《山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》車間設(shè)備主任職責(zé)第 7、13 條規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)事故主要管理責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對李*明處以 2020 年年收入 50%罰款的行政處罰。

付*平，男，中共黨員，臨汾染化公司二硝車間專職安全員。作為車間專職安全管理員，對維修人員的違章作業(yè)沒有及時制止，未盡到安全管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項規(guī)定。2021 年 12 月 28 日，付*平作為動火作業(yè)票證的具體承辦人、動火前安全措施確認(rèn)人和動火前其他安全措施編制人，在二硝車間一工段二層硝化分離器（2，4-二硝基氯苯）至水洗鍋輸送管道進(jìn)行一級動火作業(yè)中，未及時排查此次生產(chǎn)安全事故隱患，未落實動火作業(yè)前的安全措施，便簽字確認(rèn)并繼續(xù)走辦票流程，違反了《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第 4.1 條、第 4.2 條、第4.3 條第 a)、f)項、第 4.6 條要求，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)事故重要管理責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，吊銷付吉平危險化學(xué)品生產(chǎn)單位安全管理人員安全生產(chǎn)資格證，對其處以 2020 年年收入 40%罰款的行政處罰。

王*，男，臨汾染化公司二硝車間一工段運行甲班班長。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條第三款規(guī)定的“三管三必須”原則，嚴(yán)格落實班組的各項安全管理制度；2021 年 12月 28 日，二硝車間一工段二層硝化分離器（2，4-二硝基氯苯）至水洗鍋輸送管道進(jìn)行一級動火作業(yè)，王*作為當(dāng)班操作班長沒有對動火前的安全措施落實情況進(jìn)行檢查，對動火作業(yè)票沒有進(jìn)行現(xiàn)場驗票，便確認(rèn)簽字允許動火，違反了《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第 4.1 條、第 4.2 條、第4.3 條第 a)、f)項、第 4.6 條要求，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)事故重要管理責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對王剛處以 2020 年年收入 50%罰款的行政處罰。

趙*平，男，中共黨員，臨汾染化公司電儀車間副主任。作為電儀車間主管運行的副主任，對二硝車間硝化一工段廠房南部，一層庫房內(nèi)的固定防爆臨時接線盒，沒有納入日常管理范圍，位于防爆區(qū)的臨時用電電源長期處于失爆狀態(tài)，電氣設(shè)備安全管理存在缺位和盲點，未對安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十九條第三項規(guī)定?，依法予以處罰。

4.給予行政處罰并給予黨紀(jì)政務(wù)處分（5 人）

史*周，男，中共黨員，臨汾染化公司二硝車間主任。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條第三款規(guī)定的“三管三必須”原則，全面落實車間安全生產(chǎn)管理制度。2021 年 12月 28 日，二硝車間一工段二層硝化分離器（2，4-二硝基氯苯）至水洗鍋輸送管道進(jìn)行一級動火作業(yè)，作為車間主任未到現(xiàn)場核實安全措施是否落實，違規(guī)簽字審批；未對動火全過程安全工作進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第 4.3 條第 f)項要求。未督促車間各級管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，車間安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不深入，沒有起到全面提高職工安全意識的作用；車間反“三違”工作組織不力，未及時發(fā)現(xiàn)并制止“三違”行為；車間崗位責(zé)任制考核形同虛設(shè)，以上行為表明未全面履行《山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)責(zé)任制》車間主任職責(zé)第 1、2、4、5、13、14 條規(guī)定。負(fù)事故主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對史煥周處以 2020 年年收入 50%罰款的行政處罰。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

姚奇，男，中共黨員，臨汾染化公司安全部部長。作為公司安全部部長，未嚴(yán)格組織落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度，培訓(xùn)內(nèi)容不全面，針對性不強(qiáng)，培訓(xùn)效果未見成效；未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況和及時排查生產(chǎn)安全事故隱患；未制止和糾正動火作業(yè)違反操作規(guī)程的行為；未認(rèn)真督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施，以上行為表明未有效履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項、第三項21、第五項、第六項、第七項規(guī)定的安全管理職責(zé)。2021 年 12 月 28 日，二硝車間一工段二層硝化分離器（2，4-二硝基氯苯）至水洗鍋輸送管道進(jìn)行一級動火作業(yè)，作為安全部長未到現(xiàn)場核實安全措施是否落實，違規(guī)簽字審批，違反了《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第 4.3 條第 f)項要求，負(fù)事故重要管理責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，吊銷姚海奇危險化學(xué)品生產(chǎn)單位安全管理人員安全生產(chǎn)資格證，對其處以 2020 年年收入 30%罰款的行政處罰。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

亢*旺，男，中共黨員，臨汾染化公司安全副總經(jīng)理。作為公司分管安全的負(fù)責(zé)人，組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不全面，針對性不強(qiáng)；未認(rèn)真檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況和及時排查生產(chǎn)安全事故隱患；未認(rèn)真督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施，以上行為表明未有效履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項、第五項、第七項規(guī)定22的安全管理人員職責(zé)。負(fù)事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，暫停亢根旺危險化學(xué)品生產(chǎn)單位安全管理人員安全生產(chǎn)資格，并對其處以 2020 年年收入50%罰款的行政處罰。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記過處分。

王*龍，男，中共黨員，臨汾染化公司總工程師。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條第三款規(guī)定的“三管三必須”原則，有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未全面落實安全風(fēng)險分級管控與隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制的安全管理措施，未有效督促落實維修環(huán)節(jié)的安全管控措施，以上行為表明未全面履行《山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)任制》總工程師職責(zé)第 1、5、6、11 條規(guī)定；負(fù)事故管理責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對王文龍?zhí)幰?2020 年年收入 20%罰款的行政處罰。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記過處分。

牛*嵐，男，中共黨員、省人大代表，臨汾染化公司法人代表、黨委書記、董事長、總經(jīng)理。督導(dǎo)考核落實安全生產(chǎn)責(zé)任制中不到位，組織安全風(fēng)險分級管控落實措施不力，安排指導(dǎo)本單位安全生產(chǎn)檢查工作不到位，以上行為表明未有效履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第五項規(guī)定25的安全管理職責(zé)，負(fù)事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由臨汾市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項規(guī)定26，對牛錦嵐處以 2020 年年收入 60%罰款的行政處罰。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（二）有關(guān)部門人員（6 人）

1.臨汾市堯都區(qū)應(yīng)急管理局（2 人）

王*，男，中共黨員，2020 年 6 月任臨汾市堯都區(qū)應(yīng)急管理局危化股股長。作為臨汾染化公司監(jiān)管人員，未認(rèn)真履行對臨汾染化公司安全監(jiān)管職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)臨汾染化公司存在反“三違”不力、安全風(fēng)險辨識不到位、防爆區(qū)域臨時用電不規(guī)范、隱患排查治理不扎實的問題；安排長期在外借調(diào)人員監(jiān)管臨汾染化公司，人崗分離導(dǎo)致監(jiān)管缺位。對事故發(fā)生負(fù)主要監(jiān)管責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。

鄭*俊，男，中共黨員，2011 年任臨汾市堯都區(qū)應(yīng)急管理局副局長。作為臨汾染化公司安全生產(chǎn)掛牌責(zé)任行業(yè)分管負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格按照堯區(qū)安發(fā)〔2017〕27 號文件履行安全生產(chǎn)掛牌責(zé)任分管負(fù)責(zé)人職責(zé)；未能及時發(fā)現(xiàn)臨汾染化公司存在反“三違”不力、安全風(fēng)險辨識不到位、防爆區(qū)域臨時用電不規(guī)范、隱患排查治理不扎實的問題；對危化股人崗分離導(dǎo)致監(jiān)管缺位失管失察，對事故發(fā)生負(fù)監(jiān)管責(zé)任。給予政務(wù)警告處分。

2.臨汾市應(yīng)急管理局（2 人）

孫*明，男，中共黨員，2021 年 4 月任臨汾市應(yīng)急管理局危化科科長，負(fù)責(zé)全市化工、醫(yī)藥、油氣管線的安全監(jiān)管。未認(rèn)真履行對臨汾染化公司安全監(jiān)管職責(zé)；未能及時發(fā)現(xiàn)臨汾染化公司存在反“三違”不力、安全風(fēng)險辨識不到位、防爆區(qū)域臨時用電不規(guī)范、隱患排查治理不扎實的問題；未落實臨汾市危化行業(yè)分類分級工作，造成市、區(qū)對該企業(yè)監(jiān)管職責(zé)不清，對事故發(fā)生負(fù)主要監(jiān)管責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。

周*俊，男，中共黨員，2019 年任臨汾市應(yīng)急管理局四級調(diào)研員，2021 年 7 月分管危險化學(xué)品管理科。未認(rèn)真履行對臨汾染化公司安全監(jiān)管職責(zé)；組織指導(dǎo)臨汾市危化行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治三年行動集中攻堅年工作不到位；對危化科未組織對臨汾市危化行業(yè)企業(yè)開展分類分級工作，造成市、區(qū)對該企業(yè)監(jiān)管職責(zé)不清、監(jiān)管缺位的問題失管失察。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予政務(wù)警告處分。

3.臨汾市工業(yè)和信息化局（2 人）

王*，男，中共黨員，2019 年 5 月開始負(fù)責(zé)臨汾市工業(yè)和信息化局化工裝備科工作。化工裝備科科長。未認(rèn)真履行“三管三必須”安全生產(chǎn)掛牌責(zé)任科室負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé)；未組織督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，管理缺位。對事故發(fā)生負(fù)行業(yè)主要管理責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。

常*智，男，中共黨員，臨汾市第四屆政協(xié)委員，臨汾市工信局黨組書記、局長（臨汾市國資委黨委原專職副書記）。未認(rèn)真履行“三管三必須”安全生產(chǎn)掛牌分管領(lǐng)導(dǎo)的安全管理職責(zé)；未指導(dǎo)臨汾染化公司開展好安全風(fēng)險分級管控工作。對事故發(fā)生負(fù)行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令作出深刻檢查。

（三）地方黨委政府人員（3 人）

1.臨汾市堯都區(qū)堯廟鎮(zhèn)黨委政府（2 人）

石*龍，男，堯廟鎮(zhèn)便民服務(wù)中心工作人員（堯廟鎮(zhèn)原平安建設(shè)辦公室工作人員），2021 年 5 月開始任堯廟鎮(zhèn)平安建設(shè)辦公室應(yīng)急管理人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)應(yīng)急管理和安全檢查工作。督促企業(yè)落實主體責(zé)任不嚴(yán)不細(xì)；對臨汾染化公司落實雙重預(yù)防機(jī)制檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有一定屬地管理責(zé)任。給予政務(wù)記過處分。

高*，男，中共黨員，2021 年 2 月任堯都區(qū)堯廟鎮(zhèn)人大主席，分管應(yīng)急管理工作。未有效協(xié)助堯都區(qū)人民政府依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，履行屬地管理責(zé)任不到位；未有效督促臨汾染化公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未有效落實 12 月 18 日堯都區(qū)安全生產(chǎn)工作調(diào)度會上安排部署的隱患排查工作任務(wù)，對事故發(fā)生負(fù)有一定屬地管理責(zé)任。給予政務(wù)警告處分。

2.臨汾市堯都區(qū)黨委政府（1 人）

薛*陽，男，中共黨員，蒲縣縣委副書記、代縣長（堯都區(qū)委原常委、常務(wù)副區(qū)長，分管應(yīng)急管理工作）。指導(dǎo)危險化學(xué)品安全專項整治三年行動重點攻堅年工作不扎實；協(xié)調(diào)解決臨汾染化公司存在市區(qū)兩級安全監(jiān)管職責(zé)不清的問題不到位；指導(dǎo)督促區(qū)應(yīng)急管理局、堯廟鎮(zhèn)人民政府隱患排查工作不到位，未認(rèn)真吸取近期事故教訓(xùn)，壓實屬地安全管理責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令作出深刻檢查。

九、事故防范措施建議

（一）強(qiáng)化紅線意識，壓實安全責(zé)任

各級黨委政府、有關(guān)部門和企業(yè)，要堅決貫徹落實***總書記關(guān)于安全生產(chǎn)一系列重要指示精神，牢固樹立“人民至上，生命至上，安全第一”理念，強(qiáng)化紅線意識和底線思維。按照“三管三必須”要求，企業(yè)要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。行業(yè)管理部門要加強(qiáng)對本行業(yè)的安全管理，細(xì)化安全責(zé)任，強(qiáng)化出資人對企業(yè)安全生產(chǎn)工作的落實。行業(yè)監(jiān)管部門要落實分類分級管控，厘清安全監(jiān)管責(zé)任，提升行業(yè)綜合監(jiān)管業(yè)務(wù)水平。黨委政府要把統(tǒng)籌發(fā)展和安全落實到各領(lǐng)域各環(huán)節(jié)，不斷提升防范化解重大安全風(fēng)險能力，壓緊壓實各方面責(zé)任，進(jìn)一步抓好安全生產(chǎn)基礎(chǔ)性工作，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制落實落細(xì)落到人，打通落實安全責(zé)任“最后一公里”。深刻汲取山西臨汾染化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“12˙28”較大爆炸事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類事故的發(fā)生。

（二）開展專項整治，夯實安全基礎(chǔ)

各級政府、部門和企業(yè)要開展反“三違”專項整治，進(jìn)一步強(qiáng)化打擊“三違”行為的力度，重點開展打擊違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)的行為，特別是加大對特種作業(yè)人員無證上崗違規(guī)行為的打擊力度，規(guī)范作業(yè)票審批流程，把好每一道審批關(guān)口，狠抓審批責(zé)任落實，確實履行現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)，防止出現(xiàn)監(jiān)管缺位，做到“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”，加強(qiáng)特殊作業(yè)日常監(jiān)管，強(qiáng)化特殊作業(yè)動態(tài)考核，對“三違”行為一律嚴(yán)查重處，使從業(yè)人員做到“不敢違、不能違、不想違”，促進(jìn)反“三違”工作常抓不懈，在強(qiáng)基礎(chǔ)、建機(jī)制、控風(fēng)險、除隱患、遏事故上下功夫。

（三）建強(qiáng)監(jiān)管隊伍，構(gòu)筑管控體系

各級黨委政府、部門要加強(qiáng)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管隊伍建設(shè)，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，加大監(jiān)管執(zhí)法力度，做到有人管、有得力的人管，真正把違法違規(guī)行為管住。完善安全風(fēng)險管控體系，指導(dǎo)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)全面開展安全風(fēng)險辨識評估，形成安全風(fēng)險清單，嚴(yán)密管控安全風(fēng)險。各級監(jiān)管執(zhí)法部門要進(jìn)一步，結(jié)合山西省委省政府《山西省全面加強(qiáng)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作實施方案》和山西省人民政府辦公廳《山西省安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃的通知》及山西省安委會《全省安全生產(chǎn)領(lǐng)域風(fēng)險隱患大排查大整治“百日攻堅”集中行動實施方案》等文件要求，構(gòu)建危化品常態(tài)化安全管控機(jī)制，推動提升安全生產(chǎn)整體水平。

（四）增強(qiáng)風(fēng)險辨識，推動科技興安

各危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)要針對易燃易爆危險源、工藝環(huán)節(jié)和隱患排查治理進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險辨識，分析研判存在的風(fēng)險，加強(qiáng)風(fēng)險分級管控，隱患整改要做到“定整改時間、定整改措施、定落實責(zé)任人、定整改情況驗收”。建立“雙預(yù)控”信息化系統(tǒng)，利用信息化手段全面提升企業(yè)風(fēng)險防控和隱患排查能力；要在易燃易爆重點部位及崗位根據(jù)實際情況加大“機(jī)械化換人、自動化減人、智能化無人”工作；完善 DCS 控制功能，具備自動化操作實時記錄和可追溯功能；積極推動危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)科技興安。

（五）加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提高防范能力

企業(yè)要強(qiáng)化“三級”培訓(xùn)教育，使從業(yè)人員熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施，特別是對特種作業(yè)人員要按時按期進(jìn)行培訓(xùn)復(fù)訓(xùn)，對審核不通過的特種作業(yè)人員堅決禁止作業(yè)。加強(qiáng)對特殊作業(yè)的安全繼續(xù)教育，牢固樹立按章辦事按規(guī)操作；加強(qiáng)培訓(xùn)教育，制定有針對性的培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合事故警示案例，特別是加強(qiáng)對“新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備”的培訓(xùn)，使從業(yè)人員能夠了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，使從業(yè)人員的安全意識和防范能力明顯提升，真正做到“四不傷害”。

山西省政府事故調(diào)查組

2023 年 5 月