11月15日，金華市應(yīng)急管理局發(fā)布《杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程高村汽車天橋“8·1”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》,。

2021年8月1日23時(shí)26分許,，位于金華市婺城區(qū)新獅街道的杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程土建3標(biāo)高村汽車天橋在防撞護(hù)欄混凝土澆筑施工時(shí)發(fā)生一起橋面空心板邊梁板側(cè)翻引起的高處墜落事故。事故造成1人死亡,，4人受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。

2021年7月22日,，項(xiàng)目部召開集約化施工會議,，要求各班組完成高速封道期間（7月29日至8月4日）的所有施工計(jì)劃。

7月30日,，高村汽車天橋完成梁板吊裝,。7月31日,，完成天橋防撞護(hù)欄鋼筋架設(shè)。

8月1日上午,，防撞護(hù)欄鋼筋焊接完成,，中午開始立模板，18時(shí)左右立模板完成,。

21時(shí)許,，橋梁施工班組開始澆筑防撞護(hù)欄混凝土，橋上6人,，分別在具體組織施工,，扶料斗發(fā)料，打震動棒,，提震動機(jī),，項(xiàng)目部工程科技術(shù)員旁站。橋下3人,，分別負(fù)責(zé)操作水泥罐車,，操作吊車，在水泥罐車旁裝放混凝土,?；炷翝仓謨纱芜M(jìn)行,第一次澆筑0.6米高,第二次澆筑0.75米高。

23時(shí)26分許,，5人在天橋東側(cè)邊梁板進(jìn)行收面作業(yè),，項(xiàng)目部工程科技術(shù)員位于橋上中間梁板旁站，突然東側(cè)邊梁板失穩(wěn)傾覆,，5名施工人員隨梁板墜落到天橋下面的高速路面上,。

高村汽車天橋施工班組未按施工圖設(shè)計(jì)文件、《專項(xiàng)施工方案》及《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的施工作業(yè)程序施工,，在預(yù)應(yīng)力砼空心板間橫向聯(lián)結(jié)未完成的情況下進(jìn)行防撞護(hù)欄澆筑施工,，僅靠邊板梁端雙支座支撐所形成的抵抗力矩，無法抵抗由護(hù)欄自重+護(hù)欄模板重量產(chǎn)生的橫向偏心所形成的傾覆力矩,，再加上5名施工作業(yè)人員同時(shí)站在邊梁板上進(jìn)行護(hù)欄頂面混凝土收面作業(yè)因素的疊加,，致使邊梁板失穩(wěn)傾覆墜落，造成本次事故發(fā)生,。

1,、施工單位：

一是違反工序施工。項(xiàng)目部為趕工期,，在橋面鋪裝施工及梁板間橫向連接未完成的情況下,，違反規(guī)定施工作業(yè)程序，組織防撞護(hù)欄澆筑施工,。

二是違章冒險(xiǎn)作業(yè),。項(xiàng)目部技術(shù)員在監(jiān)理員電話告知不同意下一步工序施工的情況下,，仍然同意施工班組進(jìn)行天橋防撞護(hù)欄澆筑施工作業(yè)。施工班組長違反橋梁施工工序,，組織護(hù)欄澆筑施工,。

三是現(xiàn)場管理人員嚴(yán)重缺位。事故發(fā)生時(shí)只有技術(shù)員一人在現(xiàn)場,。

四是安全生產(chǎn)技術(shù)交底不徹底,。項(xiàng)目部只交底至施工班組長，本次施工前班組沒有正式組織開展作業(yè)交底至所有施工操作人員,。

五是違反事故報(bào)告相關(guān)規(guī)定,。項(xiàng)目部及施工單位未按相關(guān)規(guī)定向當(dāng)?shù)卣椭鞴懿块T報(bào)告事故情況。事故發(fā)生后,，指揮部多次詢問了解事故人員傷亡情況,，項(xiàng)目經(jīng)理不如實(shí)報(bào)告相關(guān)情況，并擅自組織指揮清理事故發(fā)生現(xiàn)場,。

六是項(xiàng)目部安全管理粗放,。一是人員配備不齊。施工單位副總經(jīng)理兼任項(xiàng)目部總工,，項(xiàng)目部副經(jīng)理兼任義東高速南市至南馬段前期籌備組成員,，未能有效履行崗位職責(zé)。二是制度照搬照抄,。三是崗位安全責(zé)任不清晰,。四是未落實(shí)差異化管理措施。

2,、勞務(wù)派遣單位：公司管理松散,，班組員工招聘、培訓(xùn),、日常管理由班組長負(fù)責(zé),，公司級安全教育缺失,，未對派駐項(xiàng)目部作業(yè)人員開展上崗前安全教育培訓(xùn),。

3、監(jiān)理單位：未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé),，在收到項(xiàng)目部護(hù)欄混凝土澆筑施工報(bào)驗(yàn)單后,，雖然監(jiān)理員電話告知技術(shù)員不同意進(jìn)行下一道工序施工，但是未及時(shí)將報(bào)驗(yàn)單反饋至項(xiàng)目部,，也未及時(shí)向指揮部報(bào)告,。未及時(shí)阻止項(xiàng)目部違章施工，未將相關(guān)情況上報(bào)有關(guān)行業(yè)主管部門,。

1,、建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員：

• 徐某軒,，項(xiàng)目部技術(shù)員，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理,。

• 張某良,，項(xiàng)目部施工班組長，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理,。

2,、建議依法作出行政處罰的單位和人員：

• 對施工單位及其主要負(fù)責(zé)人作出行政處罰。

• 對勞務(wù)派遣單位作出行政處罰,。

• 對監(jiān)理單位作出行政處罰,。

• 對項(xiàng)目經(jīng)理陳某軍作出行政處罰。

3,、責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理人員：

• 項(xiàng)目部安全員,、工程科科長、安全總監(jiān),、施工單位副總經(jīng)理,、項(xiàng)目部總工程師等9人責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理。

• 以上人員中系中共黨員的,，企業(yè)作出內(nèi)部處理后,，由有管轄權(quán)的黨組織及時(shí)給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處理。

4,、建議依法依規(guī)作出問責(zé)的單位,。

• 責(zé)成施工單位、指揮部,、建設(shè)單位作出書面檢查,。

• 省交通運(yùn)輸廳約談事故建設(shè)單位主要負(fù)責(zé)人。

2021年8月1日23時(shí)26分許,，位于金華市婺城區(qū)新獅街道的杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程土建3標(biāo)高村汽車天橋在防撞護(hù)欄混凝土澆筑施工時(shí)發(fā)生一起橋面空心板邊梁板側(cè)翻引起的高處墜落事故,。事故造成1人死亡，4人受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元,。

事故發(fā)生后，浙江省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,，省委書記袁家軍,、時(shí)任省委副書記、省長鄭柵潔及相關(guān)省領(lǐng)導(dǎo)先后做出批示,，要求全力救治傷員,，查明事故原因，加強(qiáng)施工安全管理,，避免類似問題再次發(fā)生,。金華市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)立即指示相關(guān)部門迅速貫徹落實(shí)省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示要求,，抓緊組織力量救治傷員，調(diào)查分析事故原因,，妥善做好善后處置工作,，同時(shí)舉一反三，在全市開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域排查整治,，確保群眾生命財(cái)產(chǎn)安全,。

8月2日，婺城區(qū)政府成立事故調(diào)查組,，對事故進(jìn)行調(diào)查,。由于事故影響較大，省安委辦要求對該事故進(jìn)行提級調(diào)查,。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)，8月3日,，經(jīng)市政府同意,，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局,、市交通運(yùn)輸局,、市總工會、婺城區(qū)政府等單位有關(guān)同志參加的杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程高村汽車天橋“8·1”高處墜落事故調(diào)查組,，邀請市監(jiān)委,、市檢察院派員參加，同時(shí)聘請交通工程領(lǐng)域?qū)＜覅⒓邮鹿收{(diào)查工作,，進(jìn)行事故原因技術(shù)分析,。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察,、技術(shù)分析,、查閱資料、詢問有關(guān)單位和當(dāng)事人,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,，認(rèn)定了事故的性質(zhì),，分清了事故責(zé)任,，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題,，提出了事故防范措施建議,。

一,、基本情況

（一）項(xiàng)目概況

杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期工程第03標(biāo)，起點(diǎn)為金華互通,，終點(diǎn)過游埠互通1.2km,，全長36.084km，其中包括上跨杭金衢高速天橋拆除重建14座,，合同造價(jià)17.99億元,，合同工期2019年10月17日至2022年7月16日。事故發(fā)生地杭金衢高速公路改擴(kuò)建二期土建3標(biāo)高村汽車天橋（K321+790）,，橋面采用2孔30m預(yù)應(yīng)力砼空心板,，天橋防撞護(hù)欄長30米，高1.35米,。

（二）相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位: 原為浙江省交*投資集團(tuán)有限公司杭金衢分公司（以下簡稱杭金衢分公司）,，2020年9月27日，杭金衢分公司與其他公司整合組建浙江交*高速公路建設(shè)管理有限公司（以下簡稱浙高建公司）,，系浙江省交*投資集團(tuán)有限公司下屬子公司,，法定代表人王某力。住所地址位于浙江省杭州市江干區(qū)四季青街道錢潮路388號1014室,。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）,，經(jīng)營范圍包括許可項(xiàng)目：工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)。一般項(xiàng)目：工程管理服務(wù),。

2.施工單位:浙江J工宏*交通建設(shè)有限公司（以下簡稱宏*公司）,，成立于2001年10月31日。住所地址位于杭州市濱江區(qū)江陵路2031號錢江大廈8-9樓,。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）,，經(jīng)營范圍包括許可項(xiàng)目：房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包；各類工程建設(shè)活動,；公路管理與養(yǎng)護(hù),；施工專業(yè)作業(yè)等。資質(zhì)類別及等級：公路工程施工總承包壹級,；橋梁工程專業(yè)承包壹級,；隧道工程專業(yè)承包壹級；公路路面工程專業(yè)承包壹級,；公路路基工程專業(yè)承包壹級,。宏*公司系浙江J工集團(tuán)股份有限公司子公司，浙江J工集團(tuán)股份有限公司系浙江省交*投資集團(tuán)有限公司下屬子公司,。

3.勞務(wù)派遣單位：杭州興*建筑勞務(wù)分包有限公司（以下簡稱興*公司）,，成立于2016年3月29日。住所地址位于杭州市西湖區(qū)西溪路517號底層商場1#商鋪。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）,，經(jīng)營范圍包括服務(wù)：承接施工總承包和專業(yè)承包企業(yè)分包的勞務(wù)作業(yè),、市政工程、園林綠化工程,、土石方工程,、地基基礎(chǔ)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程,、防水工程,、門窗安裝工程等。資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)不分等級,。

4.監(jiān)理單位：浙江義*建設(shè)管理有限公司（以下簡稱義*公司）,，成立于1998年11月1日。住所地址位于浙江省義烏市稠江街道貝村路961號總部經(jīng)濟(jì)園A3幢8樓,。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）,，經(jīng)營范圍包括工程項(xiàng)目管理：公路工程、市政公用工程,、房屋建筑工程的監(jiān)理,；公路工程、市政公用工程,、園林綠化工程,、園林景觀工程、交通安全設(shè)施工程,、土石方工程的施工等,。

5.設(shè)計(jì)單位：浙江數(shù)*交院科技股份有限公司（原浙江省交*規(guī)劃設(shè)計(jì)院有限公司）, 成立于1993年11月23日。住所地址位于浙江省杭州市西湖區(qū)余杭塘路928號,。企業(yè)類型為其他股份有限公司(非上市),，經(jīng)營范圍包括公路行業(yè)、水運(yùn)行業(yè),、市政公用行業(yè),、建筑行業(yè)、水利行業(yè)的規(guī)劃,、科研,、工程設(shè)計(jì)，工程咨詢,，工程總承包,，綜合類工程勘察，地質(zhì)災(zāi)害治理工程的勘查,、設(shè)計(jì),、評估,，開發(fā)建設(shè)項(xiàng)目水土保持方案的編制，工程測繪,，工程材料試驗(yàn)等。

6.工程監(jiān)管單位：浙江省交*工程管理中心,，成立于2019年1月,。住所地址位于浙江省杭州市拱墅區(qū)湖墅南路186-1號麗陽國際大廈。該中心受省交通運(yùn)輸廳委托,，承擔(dān)全省交通建設(shè)工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)管,、公路水運(yùn)養(yǎng)護(hù)工程質(zhì)量安全監(jiān)管的行政輔助工作，承擔(dān)全省公路水運(yùn)工程造價(jià),、監(jiān)理和試驗(yàn)檢測行業(yè)管理的行政輔助工作,，協(xié)助做好交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理的行政輔助工作，以及其他相關(guān)行政輔助工作,。

（三）合同簽訂及監(jiān)督手續(xù)辦理情況

1.施工合同,。2019年7月23日，杭金衢分公司與宏*公司簽訂G60滬昆高速公路金華互通至浙贛界段改擴(kuò)建工程土建第03標(biāo)段施工合同協(xié)議書,。施工內(nèi)容包括路基,、路面、橋涵,、一般式互通,、防護(hù)及防排水、交通工程及沿線設(shè)施,、綠化,，上跨杭金衢高速天橋拆除重建14座、利用1座,，合同造價(jià)1798531788元,，合同工期為2019年10月17日至2022年7月16日。杭金衢分公司成立杭金衢改擴(kuò)建工程二期項(xiàng)目指揮部（以下簡稱指揮部）,，常務(wù)副指揮陳暉,、副指揮李關(guān)琪、工程處副處長張甘成,、安全處副處長陳魁某,。宏*公司成立杭金衢改擴(kuò)建二期土建3標(biāo)項(xiàng)目部（以下簡稱項(xiàng)目部），項(xiàng)目經(jīng)理陳某軍,、副經(jīng)理王某旭（分管生產(chǎn)）,、徐某泉（分管安全）、總工彭某建,、副總工周某杰,、工程科科長豐某龍、安全總監(jiān)申某旭康、技術(shù)員徐某軒,、安全員邵某東等,。

2.監(jiān)理合同。2019年7月30日,，杭金衢分公司與義*公司簽訂G60滬昆高速公路金華互通至浙贛界段改擴(kuò)建工程第03標(biāo)段施工監(jiān)理合同協(xié)議書,。監(jiān)理服務(wù)費(fèi)總價(jià)33252500元，監(jiān)理服務(wù)期2019年8月1日至2024年8月31日,。義*公司成立杭金衢改擴(kuò)建二期第03監(jiān)理辦,，總監(jiān)田某、橋梁專監(jiān)邴某安,、監(jiān)理員姚某陽,、孔某亮等。

3.勞務(wù)合作合同,。2019年8月31日,，項(xiàng)目部與興弘公司簽訂施工勞務(wù)合作合同，勞務(wù)內(nèi)容和方式：杭金衢高速K311+600-K343+700段橋梁工程勞務(wù)作業(yè),，勞務(wù)人員數(shù)量計(jì)劃共計(jì)105人,，其中技工52人、普工53人,。勞務(wù)合作合同金額46865346元,。施工日期2019年9月1日至2021年8月31日。興*公司以張某良為班組長的橋梁施工班組,，負(fù)責(zé)第03標(biāo)段高村汽車天橋（K321+790）施工,，工人有包某榮、楊某榮,、張某威,、朱某軍、蔡某盛等5人,，班組日常作業(yè)由項(xiàng)目部管理,。

4.工程安全質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)辦理情況。2019年8月8日,，杭金衢分公司向浙江省交通運(yùn)輸廳申請辦理杭金衢改擴(kuò)建二期工程安全質(zhì)量監(jiān)督手續(xù),，2019年10月9日，浙江省交通運(yùn)輸廳同意辦理質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù),，發(fā)放交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督通知書,，并委托浙江省交通工程管理中心對該項(xiàng)目實(shí)施安全質(zhì)量監(jiān)督管理。

二,、事故發(fā)生經(jīng)過,、應(yīng)急處置情況,。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2021年7月22日,，項(xiàng)目部召開集約化施工會議,，要求各班組完成高速封道期間（7月29日至8月4日）的所有施工計(jì)劃。7月30日,，高村汽車天橋完成梁板吊裝,。7月31日，完成天橋防撞護(hù)欄鋼筋架設(shè),。8月1日上午,，防撞護(hù)欄鋼筋焊接完成,，中午開始立模板,，18時(shí)左右立模板完成。21時(shí)許,，橋梁施工班組開始澆筑防撞護(hù)欄混凝土,，橋上6人，張某良具體組織施工,，張某威和楊某榮在扶料斗發(fā)料,，包某榮打震動棒，朱某軍提震動機(jī),，項(xiàng)目部工程科技術(shù)員徐某軒旁站,。橋下3人，朱某林負(fù)責(zé)操作水泥罐車,，陳某明負(fù)責(zé)操作吊車,，蔡某盛在水泥罐車旁裝放混凝土?；炷翝仓謨纱芜M(jìn)行,第一次澆筑0.6米高,第二次澆筑0.75米高,。23時(shí)26分許，張某良,、包某榮,、楊某榮、張某威,、朱某軍5人在天橋東側(cè)邊梁板進(jìn)行收面作業(yè),，徐某軒位于橋上中間梁板旁站，突然東側(cè)邊梁板失穩(wěn)傾覆,，張某良,、包某榮、楊某榮,、張某威,、朱某軍5名施工人員隨梁板墜落到天橋下面的高速路面上,。

（二）應(yīng)急救援情況。徐某軒發(fā)現(xiàn)天橋東側(cè)邊梁板掉到橋下,，立即從橋上跑到橋下,，并和現(xiàn)場其他人員一起救護(hù)受傷人員。23時(shí)31分,，朱某林撥打了120急救電話,。23時(shí)43分、23時(shí)47分,、23時(shí)48分,，先后有3輛救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，將張某良,、張某威,、朱某軍送往金華市中心醫(yī)院救治。23時(shí)58分和0時(shí)14分,，第4,、5輛救護(hù)車相繼到達(dá)事故現(xiàn)場，將包某榮,、楊某榮送往金華市中心醫(yī)院救治,。5名受傷人員中朱某軍經(jīng)醫(yī)院搶救無效于8月2日0時(shí)40分死亡，其余4人住院治療,。截至10月13日,，4名受傷人員中張某良已經(jīng)康復(fù)出院，包某榮,、楊某榮在金華市中心醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療,，張某威轉(zhuǎn)院到杭州進(jìn)行康復(fù)治療。

事故發(fā)生后,，徐某軒立即電話通知工程科科長豐某龍,，豐某龍通知項(xiàng)目副經(jīng)理王某旭，王某旭通知項(xiàng)目經(jīng)理陳某軍,。23時(shí)50分許,，王某旭、陳某軍等人先后到達(dá)事故現(xiàn)場,。所有傷員被救護(hù)車送往醫(yī)院救治后,，陳某軍開始指揮清理事故現(xiàn)場，到8月2日9時(shí)許,，事故現(xiàn)場清理基本完成,。

事故發(fā)生時(shí)，高村村民高某峰聽到響聲后立即打電話給高村黨支部書記高某豪,。23時(shí)45分,，高某豪趕到天橋建設(shè)工地,，看到梁板墜落地面，有人受傷,，立即打電話給新獅街道黨工委委員戴某榮,，告知高村天橋發(fā)生事故。接報(bào)后戴某榮趕往事故現(xiàn)場,。2日1時(shí)46分,，婺城區(qū)政府黨組成員杜某龍,，新獅街道黨工委書記蔣某中趕赴現(xiàn)場，對現(xiàn)場情況進(jìn)行初步了解,，并安排戴某榮赴中心醫(yī)院協(xié)助做好傷員救治工作,。

（三）事故信息上報(bào)情況。23時(shí)27分,，徐某軒通過電話向豐某龍報(bào)告。23時(shí)28分,，豐某龍向王某旭報(bào)告。23時(shí)32分,，王某旭向項(xiàng)目部安全總監(jiān)申屠某康報(bào)告,，23時(shí)35分,，王某旭向陳某軍報(bào)告。8月2日0時(shí)50分，陳某軍向宏*公司副總經(jīng)理（項(xiàng)目部總工）彭某建報(bào)告,。1時(shí)42分,，彭某建向宏*公司總經(jīng)理邵某勇報(bào)告事故情況,，10時(shí)57分，邵某勇向浙江J工集團(tuán)股份有限公司副總經(jīng)理傅某報(bào)告事故情況,。事故發(fā)生后,，項(xiàng)目部及宏*公司一直未正式將事故發(fā)生情況報(bào)告給當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)主管部門,。

戴某榮接到事故報(bào)告后,，打電話告知婺城區(qū)公路與運(yùn)輸管理中心副主任盛某華，并趕往事故現(xiàn)場,，途中戴某榮又給盛曉華打電話,，告知一人死亡,、四人受傷,。盛某華立即向指揮部工程處葉某晟通報(bào)情況。8月2日1時(shí)29分,，盛某華趕到現(xiàn)場,，對現(xiàn)場進(jìn)行了拍照,，并詢問陳某軍有沒有向指揮部報(bào)告過，陳某軍沒有回答,。1時(shí)43分葉某晟打通項(xiàng)目經(jīng)理陳某軍電話,，陳某軍說現(xiàn)場沒問題,。8時(shí)12分，婺城區(qū)交通運(yùn)輸局向婺城區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況,。12時(shí)16分,，婺城區(qū)應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急值班系統(tǒng)向金華市應(yīng)急管理局報(bào)告,。12時(shí)31分,，金華市應(yīng)急管理局通過省應(yīng)急值班系統(tǒng)向浙江省應(yīng)急管理廳報(bào)告,。16時(shí)52分，婺城區(qū)應(yīng)急管理局向金華市應(yīng)急管理局續(xù)報(bào)事故情況,。17時(shí)7分,，金華市應(yīng)急管理局向浙江省應(yīng)急管理廳續(xù)報(bào)事故情況。

三,、事故直接原因

高村汽車天橋施工班組未按施工圖設(shè)計(jì)文件,、《專項(xiàng)施工方案》及《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的施工作業(yè)程序施工，在預(yù)應(yīng)力砼空心板間橫向聯(lián)結(jié)未完成的情況下進(jìn)行防撞護(hù)欄澆筑施工,，僅靠邊板梁端雙支座支撐所形成的抵抗力矩,，無法抵抗由護(hù)欄自重+護(hù)欄模板重量產(chǎn)生的橫向偏心所形成的傾覆力矩，再加上5名施工作業(yè)人員同時(shí)站在邊梁板上進(jìn)行護(hù)欄頂面混凝土收面作業(yè)因素的疊加,，致使邊梁板失穩(wěn)傾覆墜落,，造成本次事故發(fā)生。

四,、事故相關(guān)單位主要問題

1.宏*公司“人民至上,、生命至上”理念嚴(yán)重缺失，重生產(chǎn)輕安全，安全管理粗放，相關(guān)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任不明晰,，規(guī)章制度不執(zhí)行,，違反工序組織施工,，現(xiàn)場安全管理缺位,，員工安全教育培訓(xùn)不到位，事故信息未按規(guī)定及時(shí)上報(bào),。主要表現(xiàn)為：

一是違反工序施工,。項(xiàng)目部為趕工期，在橋面鋪裝施工及梁板間橫向連接未完成的情況下,，違反《專項(xiàng)施工方案》及《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的施工作業(yè)程序,，組織防撞護(hù)欄澆筑施工。

二是違章冒險(xiǎn)作業(yè),。徐某軒在監(jiān)理員孔某亮電話告知不同意下一步工序施工的情況下,，仍然同意施工班組進(jìn)行天橋防撞護(hù)欄澆筑施工作業(yè)。施工班組長張某良違反橋梁施工工序,，組織護(hù)欄澆筑施工,。

三是現(xiàn)場管理人員嚴(yán)重缺位。項(xiàng)目部《夜間施工管理制度》規(guī)定,，各道工序夜間施工除當(dāng)班的安全員,、質(zhì)檢員必須到位外，工點(diǎn)負(fù)責(zé)人,、管點(diǎn)技術(shù)員,、安全員、施工員要經(jīng)常性巡查,，工地上隨時(shí)要有管理人員在現(xiàn)場,。事故發(fā)生時(shí)只有技術(shù)員徐某軒一人在現(xiàn)場。

四是安全生產(chǎn)技術(shù)交底不徹底,。項(xiàng)目部《安全生產(chǎn)技術(shù)交底制度》第九條規(guī)定,，安全交底必須交至所有施工管理人員及所有施工操作人員。項(xiàng)目部只交底至施工班組長張某良,，本次施工前班組沒有正式組織開展作業(yè)交底至所有施工操作人員,。

五是違反事故報(bào)告相關(guān)規(guī)定。項(xiàng)目部及宏途公司未按《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條,、項(xiàng)目部《事故報(bào)告調(diào)查處理制度》第三條的規(guī)定向當(dāng)?shù)卣椭鞴懿块T報(bào)告事故情況,。事故發(fā)生后，指揮部多次詢問了解事故人員傷亡情況,，項(xiàng)目經(jīng)理陳某軍不如實(shí)報(bào)告相關(guān)情況,，并擅自組織指揮清理事故發(fā)生現(xiàn)場。

六是項(xiàng)目部安全管理粗放,。一是人員配備不齊,。宏*公司副總經(jīng)理彭某建兼任項(xiàng)目部總工，項(xiàng)目部副經(jīng)理徐某泉兼任義東高速南市至南馬段前期籌備組成員,，未能有效履行崗位職責(zé),。二是制度照搬照抄。沒有結(jié)合公司,、項(xiàng)目部實(shí)際研究制定,，項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人對相關(guān)制度不清楚,、沒有督促制度執(zhí)行落實(shí)。如項(xiàng)目部《專項(xiàng)施工方案編制及審查制度》第十條,，出現(xiàn)“報(bào)四川汶馬高速公路有限責(zé)任公司安質(zhì)部批準(zhǔn)后實(shí)施”字樣,。三是崗位安全責(zé)任不清晰。項(xiàng)目部《安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)分工》中分管生產(chǎn)副經(jīng)理王某旭與分管安全副經(jīng)理徐某泉安全生產(chǎn)責(zé)任內(nèi)容相同,。四是未落實(shí)差異化管理措施,。2021年2月，因該項(xiàng)目部發(fā)生安全事故,，指揮部下文對其實(shí)行差異化管理,，明確要求加強(qiáng)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程監(jiān)管，重點(diǎn)強(qiáng)化橋梁拆除重建工程,、涉路施工作業(yè)等關(guān)鍵部位和關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管控,，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。此次事故就是發(fā)生在差異化管理期間,，項(xiàng)目部沒有舉一反三落實(shí)相關(guān)管控措施,。

2.興*公司。公司管理松散,，班組員工招聘,、培訓(xùn)、日常管理由班組長負(fù)責(zé),，公司級安全教育缺失,，未對派駐項(xiàng)目部作業(yè)人員開展上崗前安全教育培訓(xùn)。

3.義*公司,。未嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé),，在收到項(xiàng)目部護(hù)欄混凝土澆筑施工報(bào)驗(yàn)單后，雖然監(jiān)理員孔某亮電話告知技術(shù)員徐某軒不同意進(jìn)行下一道工序施工,，但是未及時(shí)將報(bào)驗(yàn)單反饋至項(xiàng)目部,，也未及時(shí)向指揮部報(bào)告。未及時(shí)阻止項(xiàng)目部違章施工,，未將相關(guān)情況上報(bào)有關(guān)行業(yè)主管部門,。

4.指揮部。未認(rèn)真履行業(yè)主安全管理職責(zé),，對項(xiàng)目建設(shè)統(tǒng)籌監(jiān)管不力,，未有效督促項(xiàng)目部履行施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格督促項(xiàng)目部落實(shí)差異化管理要求,，相關(guān)監(jiān)管措施督促執(zhí)行不到位,。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,，該起事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

六,、事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員

1.徐某軒，項(xiàng)目部技術(shù)員,，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理,。

2.張某良,，項(xiàng)目部施工班組長,，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

（二）建議依法作出行政處罰的單位和人員

1.金華市應(yīng)急管理局依法對宏*公司及其主要負(fù)責(zé)人邵某勇作出行政處罰,。

2.金華市應(yīng)急管理局依法對興*公司作出行政處罰,。

3.金華市交通運(yùn)輸局依法提請上級主管部門對義*公司作出行政處罰。

4.金華市交通運(yùn)輸局依法提請上級主管部門對項(xiàng)目經(jīng)理陳某軍作出行政處罰,。

（三）責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理人員

1.邵某東,，項(xiàng)目部安全員，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

2.豐某龍,，項(xiàng)目部工程科科長，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

3.申屠某康,，項(xiàng)目部安全總監(jiān)，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

4.周某杰,，項(xiàng)目部副總工程師，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

5.王某旭,，項(xiàng)目部副經(jīng)理，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

6.徐某泉,，項(xiàng)目部副經(jīng)理，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

7.彭某建,，宏*公司副總經(jīng)理、項(xiàng)目部總工程師,，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

8.田某，項(xiàng)目部總監(jiān),，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

9.孔某亮，項(xiàng)目部監(jiān)理員,，責(zé)令企業(yè)內(nèi)部處理,。

以上人員中系中共黨員的,，企業(yè)作出內(nèi)部處理后，由有管轄權(quán)的黨組織及時(shí)給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處理,。

（四）建議依法依規(guī)作出問責(zé)的單位,。

1.責(zé)成宏*公司向浙江*工集團(tuán)股份有限公司作出書面檢查。

2.責(zé)成指揮部向浙*建公司作出書面檢查,，浙高建公司向浙江省交*投資集團(tuán)有限公司作出書面檢查,。

3.省交通運(yùn)輸廳約談浙高建公司、浙江*工集團(tuán)股份有限公司主要負(fù)責(zé)人,。

七,、事故防范和整改措施建議

（一）完善道路施工安全生產(chǎn)責(zé)任體系。交通運(yùn)輸行政主管部門要始終堅(jiān)持人民至上,、生命至上,，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線,，堅(jiān)決落實(shí)“黨政同責(zé),、一崗雙責(zé)、齊抓共管,、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,，認(rèn)真分析研判交通工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢，采取更加堅(jiān)決,、更加有力措施抓實(shí)安全生產(chǎn)工作,，堅(jiān)決壓實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全,、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”責(zé)任,，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任,，按照建設(shè)工程管理相關(guān)規(guī)定,，進(jìn)一步理清各級監(jiān)管部門、建設(shè)單位,、施工單位,、勞務(wù)合作單位、監(jiān)理單位等安全生產(chǎn)職責(zé),，規(guī)范施工單位的勞務(wù)外包行為,，完善管理機(jī)制，堅(jiān)決防范和遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生,。

（二）全面落實(shí)施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,。交通工程施工單位要建立健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任全員全崗位全覆蓋，突出關(guān)鍵崗位,、高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任,；強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能和素質(zhì),；強(qiáng)化企業(yè)安全應(yīng)急管理,，要針對可能出現(xiàn)的各種事故類型，制定完善應(yīng)急預(yù)案,，組織開展經(jīng)常性的應(yīng)急救援演練,，確保一旦發(fā)生事故能夠第一時(shí)間啟動應(yīng)急響應(yīng)，采取有效措施組織救援,，保護(hù)好事故現(xiàn)場,，并按規(guī)定如實(shí)報(bào)告事故情況等，自覺接受行業(yè)主管部門和地方政府監(jiān)管,。

（三）切實(shí)加強(qiáng)交通工程建設(shè)安全管理。交通運(yùn)輸行政主管部門要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能,，運(yùn)用數(shù)字科技手段強(qiáng)化行業(yè)管理,，嚴(yán)厲打擊違反施工作業(yè)程序、違章冒險(xiǎn)作業(yè)等違規(guī)違章行為,，對相關(guān)單位開展舉一反三事故警示教育,，督促施工單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),，制定科學(xué)合理的施工方案和施工進(jìn)度,，杜絕盲目趕工期，保障施工過程中現(xiàn)場安全管理,、設(shè)備設(shè)施安全管理,、施工人員安全技術(shù)教育培訓(xùn)等相關(guān)措施落實(shí)到位，危大項(xiàng)目施工時(shí)確?！耙稽c(diǎn)三員”到位,，確保做到不安全不生產(chǎn)。

（四）認(rèn)真開展施工過程的風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)對防范工作,。交通工程相關(guān)參建單位,，尤其是施工單位應(yīng)加大安全投入，積極開展風(fēng)險(xiǎn)辨識,、評估,、管控相關(guān)技術(shù)研究和應(yīng)用，健全風(fēng)險(xiǎn)清單和管控檔案,。施工單位應(yīng)對在建工程尤其是危大工程開展施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估,，并確定風(fēng)險(xiǎn)等級和應(yīng)對措施。監(jiān)理單位在審查工程施工組織設(shè)計(jì)文件、危大工程專項(xiàng)施工方案,、應(yīng)急預(yù)案時(shí),，應(yīng)同時(shí)審查施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。工程施工過程中,，監(jiān)理單位應(yīng)督查施工單位安全風(fēng)險(xiǎn)控制措施的落實(shí)情況,，并予以記錄，對施工中存在的重大隱患應(yīng)及時(shí)指出并督促整改,，對施工單位拒不整改的,，應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位及行業(yè)主管部門報(bào)告。

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