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PS:2023年10月31日推出《典型事故案例匯編》第六版！加V:dianliying2016

---以案為鑒---

法律顧問(wèn)：張友全律師

正文：

2死！河南一超低排放提標(biāo)改造項(xiàng)目（中毒）窒息事故調(diào)查報(bào)告

2024年11月8日，河南省順聚能源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱順聚能源）焦化全流程超低排放提標(biāo)改造項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱提標(biāo)改造項(xiàng)目）施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起窒息事故，事故導(dǎo)致2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失403.95萬(wàn)元。

事故直接原因

事故間接原因

1.上海克硫

河北杰豪于2024年11月5日在事故管段開(kāi)設(shè)人孔，施工隊(duì)長(zhǎng)朱某波要求7日碰口后封人孔。當(dāng)班班長(zhǎng)武某濤在明知事故管段存在人孔的情況下，未設(shè)置警示標(biāo)志，未配備相應(yīng)的個(gè)體防護(hù)及施工安全器材，未安排專職人員監(jiān)護(hù)，未有效監(jiān)管作業(yè)人員，導(dǎo)致郭某某、李某某二人違規(guī)進(jìn)入受限空間死亡，是本次事故的間接原因之一。

——調(diào)查報(bào)告全文——

根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）和《河南省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第143號(hào)），安陽(yáng)市人民政府成立了由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局牽頭，安陽(yáng)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、公安局、工業(yè)和信息化局、生態(tài)環(huán)境局、總工會(huì)，殷都區(qū)人民政府及相關(guān)部門(mén)共同參與的順聚能源科技有限公司“11·8”一般窒息事故調(diào)查組，對(duì)該起事故開(kāi)展調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)成立追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，同步開(kāi)展追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查。

事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)資料查閱、人員詢問(wèn)、綜合分析等，對(duì)事故涉及企業(yè)、相關(guān)部門(mén)責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行了調(diào)查，查明了企業(yè)主體責(zé)任、落實(shí)部門(mén)監(jiān)管責(zé)任方面存在的問(wèn)題，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海克硫環(huán)保科技股份有限公司安陽(yáng)殷都河南省順聚能源科技有限公司焦化全流程超低排放提標(biāo)改造項(xiàng)目“11·8”事故是一起項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中因施工人員違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.河南省順聚能源科技有限公司基本情況

河南省順聚能源科技有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410505MA47CP514F）;成立于2019年09月10日；住所：安陽(yáng)縣銅冶鎮(zhèn)南工業(yè)路西頭200米路西；法定代表人：來(lái)志瑞；類型：其他有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；煤炭洗選；石油制品制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；石油制品銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；金屬材料銷售；肥料銷售；非居住房地產(chǎn)租賃；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口（除依法批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）許可項(xiàng)目；發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)；危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。持有河南省應(yīng)急廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證【（豫E）WH安許證字（2024）00117】，許可范圍：粗苯30236t/a、煤焦油126990 t/a、煤氣1.0885х109m3/a、硫酸32500 t/a，有效期：2024年02月27日至2027年02月26日。

2.上海克硫環(huán)保科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱上海克硫）

上海克硫環(huán)保科技股份有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913100007867215975）;成立于2006年03月23日；住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)博霞路50號(hào)408室；法定代表人：姜慶泉；類型：股份有限公司（非上市、國(guó)有控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)和城市公共設(shè)施的大氣污染治理、廢水廢渣處理、噪音治理等工程及化工項(xiàng)目專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)承包、建筑和設(shè)備安裝，環(huán)境工程設(shè)計(jì)，環(huán)境建設(shè)工程專業(yè)施工，國(guó)內(nèi)貿(mào)易（除專項(xiàng)審批），從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。持有環(huán)境工程設(shè)計(jì)專項(xiàng)（大氣污染防治工程）甲級(jí)，有效期至2027年08月02日；持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，【（滬）JZ安許證字（2023）021656】，有效期：2023年07月18日至2026年07月17日。

3.河北省安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱河北安裝）

河北省安裝工程有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130000104320324H）;成立于1980年11月22日；住所：河北省石家莊市橋西區(qū)新華路296號(hào)；法定代表人：張國(guó)友；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或者控股的法人獨(dú)資）；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：冶金工程施工總承包特級(jí)；工程設(shè)計(jì)資質(zhì)冶金行業(yè)甲級(jí)；建筑工程施工總承包壹級(jí)；機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)；石油化工施工總承包壹級(jí)；市政公用工程總承包壹級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)；消防施工工程專業(yè)承包壹級(jí)；管道工程專業(yè)承包壹級(jí)；環(huán)保工程專業(yè)承包壹級(jí)；電力工程施工總承包叁級(jí)及相關(guān)設(shè)備的維修、維護(hù)（特種設(shè)備除外）；起重機(jī)械的安裝、改造、維修（憑許可證核定類型在有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)）；壓力管道安裝（憑許可證核定類型在有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)）；承裝（修、試）電力設(shè)施（憑許可證核定類型在有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)）；承包與其實(shí)力，規(guī)模，業(yè)績(jī)相適應(yīng)的國(guó)外工程項(xiàng)目，對(duì)外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員（憑對(duì)外承包工程資格證書(shū)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；建筑物拆除（爆破除外）；再生資源回收；機(jī)電設(shè)備、五金產(chǎn)品、電子產(chǎn)品、礦產(chǎn)品（不含稀貴金屬）、建材（不含油漆、涂料）及化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）的銷售；水處理、污泥處理、餐廚垃圾處理、固體廢棄物處理、廢氣處理、聲屏障設(shè)備的設(shè)計(jì)、制作、安裝施工、設(shè)施檢修維護(hù)（以上法律、法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定禁止或需審批的除外）；以下限分支機(jī)構(gòu)在許可證核定的范圍及有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)：鍋爐維修、鍋爐安裝、D1、D2級(jí)壓力容器制造；自有房屋租賃；打字、復(fù)印；貨物進(jìn)出口（國(guó)家限定經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品除外）；計(jì)算機(jī)軟件開(kāi)發(fā)和批發(fā)、零售；計(jì)算機(jī)技術(shù)服務(wù)；計(jì)算機(jī)及配件批發(fā)、零售；攝影、攝像服務(wù)；（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目除外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，【（冀）JZ安許證字（2005）000054】，有效期：2022年05月11日至2025年05月10日；持有冶金行業(yè)甲級(jí)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號(hào)：A113016493），發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，有效期至2028年12月22日；持有建筑企業(yè)冶金工程施工總承包特級(jí)、建筑工程總承包壹級(jí)、電力工程施工總承包壹級(jí)、石油化工工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：D113060047），發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，有效期至2028年12月22日；持有建筑企業(yè)地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級(jí)，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包貳級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)，消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級(jí)，環(huán)保工程專業(yè)承包壹級(jí)，電子與智能化工程專業(yè)承包貳級(jí)，防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)D213035106），發(fā)證機(jī)關(guān)：河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至2024年12月31日；持有建筑企業(yè)不分專業(yè)施工勞務(wù)不分等級(jí)，模版腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)，電力工程施工總承包叁級(jí)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：D313029027），發(fā)證機(jī)關(guān)：石家莊市行政審批局，有效期至2024年12月31日；持有壓力容器制造（含安裝、修理、改造）特種設(shè)備生產(chǎn)許可證（編號(hào)：TS2213115-2027），發(fā)證機(jī)關(guān)：河北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局，有效期至2027年12月27日；持有起重機(jī)械安裝（含修理）特種設(shè)備生產(chǎn)許可證（編號(hào)：TS3413070-2028），發(fā)證機(jī)關(guān)：河北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局，有效期至2028年01月14日；持有壓力管道安裝特種設(shè)備生產(chǎn)許可證（編號(hào)：TS3810139-2026），發(fā)證機(jī)關(guān)：國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局，有效期至2026年12月23日。

4.河北杰豪勞務(wù)建筑分包有限公司（以下簡(jiǎn)稱河北杰豪）

河北杰豪建筑勞務(wù)分包有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911301000849827920）;成立于2013年12月11日；住所：河北省石家莊市橋西區(qū)新華路296號(hào)盛安大廈808室；法定代表人：王軍寶；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或者控股的法人獨(dú)資）；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包：建筑機(jī)械設(shè)備的租賃及維修；機(jī)電設(shè)備安裝工程施工（特種設(shè)備憑許可證經(jīng)營(yíng)）；房屋建筑工程施工；國(guó)內(nèi)勞務(wù)派遣（有效期至2020年8月13日），（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，【（冀）JZ安許證字（2014）006998】，有效期：2023年09月01日至2026年08月31日；持有建筑企業(yè)不分專業(yè)施工勞務(wù)不分等級(jí)，建筑工程施工總承包叁級(jí)，機(jī)電工程施工總承包叁級(jí)，模版腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)：D313051179），發(fā)證機(jī)關(guān)：石家莊市行政審批局，有效期至2029年01月11日。

（二）事故作業(yè)安排情況

根據(jù)上海克硫環(huán)保科技股份有限公司編制的煙道碰口方案，項(xiàng)目一期煙道碰口時(shí)間為：2024年10月18日-10月20日（暫定）；二期碰口時(shí)間為：2024年10月22日-10月24日（暫定）。

涉事的二期“碰口四”碰口位置為二期增壓風(fēng)機(jī)出口（Φ4220mm，中心標(biāo)高6.8m）。

主要施工內(nèi)容：原吸附塔進(jìn)口噴氨管道格柵改造、切割原煙道、安裝DN4200閥門(mén)、安裝DN4200盲板法蘭、碰口處煙道焊接。

“碰口四”處安排12人，分2組，每組6人，計(jì)劃3天完成。

“碰口四”施工工藝及內(nèi)容為：二期噴氨格柵切割、三通位置開(kāi)孔、新舊煙道碰口組對(duì)（含氨格柵安裝）、清理煙道中雜物、風(fēng)門(mén)安裝、盲板組合件安裝、外焊接、封人孔、外焊縫檢查驗(yàn)收、防腐補(bǔ)漆、保溫恢復(fù)。

（三）人員傷亡情況

1. 李某某，男，漢族，河北杰豪勞務(wù)建筑分包有限公司雜工，搶救無(wú)效死亡。

2. 郭某某，男，漢族，河北杰豪勞務(wù)建筑分包有限公司雜工，搶救無(wú)效死亡。

（四）導(dǎo)致作業(yè)人員死亡的原因分析

涉事管道上游分別與焦?fàn)t煙氣管道、制酸尾氣管道、空氣管道及干熄焦尾氣管道存在工藝連接，下游分別與吸附塔和氨空混合氣管道存在工藝連接。

其中制酸尾氣管道于2024年11月4日在涉事管段上游加裝盲板，氨空混合氣體管道因影響施工，事發(fā)當(dāng)時(shí)處于拆除狀態(tài)，干熄焦管道通往事故管段閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，風(fēng)機(jī)停機(jī)，風(fēng)機(jī)后加裝盲板，風(fēng)機(jī)前風(fēng)道調(diào)節(jié)閥處于關(guān)閉狀態(tài)，調(diào)節(jié)連桿拆除。

焦?fàn)t煙氣主要成分為：氧（0.24-7.55%）、二氧化碳（6.58-10.16%）、氮?dú)猓?5.87-89.6%）。

事發(fā)管段在2024年11月7日夜間進(jìn)行了大量的焊接作業(yè)，焊接過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一氧化碳、二氧化碳、臭氧、氮氧化物等氣體及各類金屬煙塵，由于氣體成份復(fù)雜，焊接環(huán)境不一，較難定量化。

根據(jù)順聚能源公司2024年11月8日11時(shí)左右對(duì)事故管道人孔內(nèi)約1m處氣相空間取樣分析結(jié)果，該環(huán)境內(nèi)氣體主要成分為氮?dú)?2%、氧8%、其他氣體10%。

根據(jù)河北安裝公司提供的2024年11月5日-2024年11月7日開(kāi)具的動(dòng)火作業(yè)票，詳細(xì)情況如下：

根據(jù)順聚能源及河北安裝作業(yè)票取樣分析結(jié)果，事故管段施工前作業(yè)環(huán)境內(nèi)氧含量較低，施工過(guò)程中將相關(guān)管道拆除后，管道內(nèi)不存在可燃?xì)怏w、一氧化碳和硫化氫，氧氣含量20.8%，屬于正常的大氣條件。

2024年11月7日夜間，河北安裝公司根據(jù)施工專項(xiàng)方案進(jìn)行了“碰口四”施工作業(yè)，將涉事管道連接至原煙氣管道上，期間進(jìn)行了大量的焊接作業(yè)。由于涉事管段人孔位于管道下部，且涉事管段上下游閥門(mén)均處于關(guān)閉狀態(tài)，大量焊接煙氣無(wú)法從人孔或其他處有效排出，導(dǎo)致焊接煙氣集聚，故該環(huán)境內(nèi)的氣體成分應(yīng)主要為焊接煙氣。同時(shí)不排除停產(chǎn)煙氣管道中殘留的焦?fàn)t煙氣擴(kuò)散至該施工管段，在管道封閉后形成窒息性受限空間，作業(yè)人員郭某某、李某某經(jīng)人孔進(jìn)入受限空間后發(fā)生窒息事故。

二、事故經(jīng)過(guò)

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)照片及向相關(guān)人員詢問(wèn)，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，2024年10月12日上海克硫編制了“順聚能源備用活性焦脫硫脫硝系統(tǒng)EPC工程煙道碰口方案”（以下簡(jiǎn)稱碰口方案）。

該方案為系統(tǒng)工藝管道與原煙道、管道連接。施工過(guò)程中需要向業(yè)主方申請(qǐng)停機(jī)施工，包括停機(jī)時(shí)間、碰口位置、碰口工藝流程、作業(yè)安全要求及措施等。其中事發(fā)地點(diǎn)施工為原二期增壓風(fēng)機(jī)出口（Φ4220mm，中心標(biāo)高6.8m）簡(jiǎn)稱“碰口四”。主要施工內(nèi)容：原吸附塔進(jìn)口煙道噴氨格柵改造、切割原煙道、安裝DN4200閥門(mén)盲板法蘭、碰口處煙道安裝焊接。

該“碰口方案”根據(jù)施工內(nèi)容及難度對(duì)工藝流程、高處作業(yè)安全技術(shù)措施、工程收尾階段受限空間作業(yè)要求、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及預(yù)防措施、應(yīng)急救援方面作出了具體要求。

2024年11月5日河北安裝公司河南順聚脫硫脫硝技改項(xiàng)目部組織施工人員進(jìn)入“碰口四”作業(yè)區(qū)域，項(xiàng)目部安全員劉某剛對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底，特別強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)必須配備呼吸器、氣體檢測(cè)報(bào)警儀，票證開(kāi)具完成后開(kāi)始施工。

2024年11月5日當(dāng)天任務(wù)是對(duì)舊管道部分進(jìn)行切除，然后吊裝三通口進(jìn)行組對(duì)。

2024年11月6日進(jìn)行三通外壁焊接，風(fēng)機(jī)出口閥門(mén)劃線環(huán)切割，然后進(jìn)行三通口修整，吊裝噴氨管，夜班進(jìn)行閥門(mén)對(duì)口（先組對(duì)風(fēng)機(jī)北側(cè)）。

2024年11月7日清理焊口處雜物，風(fēng)機(jī)出口閥門(mén)靠近三通處進(jìn)行貼板焊接，并于當(dāng)天夜班整體焊接完成。

2024年11月8日早上7時(shí)，河北杰豪帶班班長(zhǎng)武某濤點(diǎn)名并分配任務(wù)后，帶領(lǐng)施工人員到達(dá)“碰口四”施工場(chǎng)地開(kāi)展準(zhǔn)備工作，當(dāng)天項(xiàng)目安全員劉某剛請(qǐng)假未在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、檢查安全。約8時(shí)許發(fā)現(xiàn)施工人員中二人（郭某某、李某某）不在現(xiàn)場(chǎng)，武某濤安排朱某慶尋找二人，約幾分鐘后朱某慶在管道人孔施工平臺(tái)處呼喊管道內(nèi)有人，李某強(qiáng)第一時(shí)間進(jìn)入管道內(nèi)救人，因身體感到不適，自行爬出管道。隨后，朱某慶經(jīng)人孔進(jìn)入管道施救，不久后暈倒于管道內(nèi)。

之后，河北杰豪帶班班長(zhǎng)武某濤趕到順聚能源脫硫脫硝配電室（樓3F）外應(yīng)急疏散樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)指揮，到達(dá)施工平臺(tái)的李某華在未穿戴個(gè)體防護(hù)器材情況下自行實(shí)施救援，采用上半身探入人孔的方式，拽著朱某慶衣領(lǐng)將其拖出管道。隨后，李某華又先后兩次進(jìn)入管道內(nèi)部，利用安全帶掛鉤掛住李某某、郭某某隨身穿戴的安全帶，分別將二人拖出；在實(shí)施救援期間，河北杰豪班長(zhǎng)武某濤于8時(shí)22分撥打了120，曹某旭等人協(xié)同將朱某慶、李某某、郭某某按救援先后順序抬至應(yīng)急疏散樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)，現(xiàn)場(chǎng)其他人員交替給三人進(jìn)行心肺復(fù)蘇進(jìn)行救治，約10分鐘后朱某慶恢復(fù)意識(shí)。隨后將三人依次從樓梯抬到地面靠近廠內(nèi)道路處，繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇。

當(dāng)日9時(shí)許，120車輛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后將郭某某、李某某送入殷都區(qū)人民醫(yī)院救治，李某華、朱某慶、李某強(qiáng)三人同乘救護(hù)車到達(dá)殷都區(qū)人民醫(yī)院。

其中郭某某、李某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。李某華、朱某慶、李某強(qiáng)僅身體不適，無(wú)大礙。

三、事故應(yīng)急救援與現(xiàn)場(chǎng)處置情況

（一）事故應(yīng)急救援情況

2024年11月8日8時(shí)許，河北杰豪帶班班長(zhǎng)武某濤發(fā)現(xiàn)施工人員郭某某、李某某二人不在工作崗位，經(jīng)查找二人暈倒于“碰口四”施工管道內(nèi)，第一發(fā)現(xiàn)人朱某慶大聲呼喊并進(jìn)入管道內(nèi)部開(kāi)始救援，因未佩戴個(gè)體防護(hù)器材暈倒于管道內(nèi)部，李某華等人將傷者救出后進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。在實(shí)施救援期間，帶班班長(zhǎng)武某濤于8時(shí)22分撥打120急救電話，8時(shí)25分向河北安裝項(xiàng)目部經(jīng)理劉某南進(jìn)行了匯報(bào)。救護(hù)車約9時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后及時(shí)將相關(guān)人員送至殷都區(qū)人民醫(yī)院救治，河北安裝約13時(shí)接到通知，郭某某、李某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。13時(shí)30分左右，項(xiàng)目部經(jīng)理劉某南向總包單位上海克硫及業(yè)主（順聚能源）相關(guān)負(fù)責(zé)人上報(bào)事故情況。

順聚能源于2024年11月8日8時(shí)30分左右接報(bào)，河北安裝在其二期脫硫脫硝崗位施工準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)現(xiàn)二人暈倒，立即組織人員配合施救，對(duì)暈倒人員開(kāi)展心肺復(fù)蘇搶救，待120到達(dá)后協(xié)助送往殷都區(qū)人民醫(yī)院。

13時(shí)30分，順聚能源科技有限公司接到外包公司河北安裝工程有限公司告知2人死亡，于14時(shí)20分向銅冶鎮(zhèn)政府值班室報(bào)告本公司外包施工隊(duì)有2人死亡。

河北安裝公司順聚能源脫硫脫硝技改煙道安裝工程項(xiàng)目編制有施工現(xiàn)場(chǎng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。內(nèi)容主要包括總則、應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、工程項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)、事故類別、應(yīng)急中必須遵循的原則、現(xiàn)場(chǎng)急救常識(shí)、救援器材及設(shè)備、應(yīng)急救援演練、應(yīng)急救援預(yù)案評(píng)價(jià)與校核、高處墜落專項(xiàng)預(yù)案、物體打擊專項(xiàng)預(yù)案、施工機(jī)械傷害專項(xiàng)預(yù)案、觸電事故專項(xiàng)預(yù)案、火災(zāi)事故專項(xiàng)預(yù)案、中毒、窒息事故專項(xiàng)預(yù)案、腳手架垮塌事故專項(xiàng)預(yù)案、中暑事故專項(xiàng)預(yù)案。

其中中毒、窒息事故專項(xiàng)預(yù)案內(nèi)容未按照GB/T29639-2020《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》編制與施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)的專項(xiàng)預(yù)案及現(xiàn)場(chǎng)處置方案。

救援器材及設(shè)備中無(wú)空氣呼吸器、長(zhǎng)管呼吸器、氣體檢測(cè)報(bào)警器、蘇生器、應(yīng)急照明等必要的應(yīng)急救援器材。

應(yīng)急救援過(guò)程未配備所需的應(yīng)急救援器材，應(yīng)急救援人員未穿戴個(gè)體防護(hù)器材，救援前未對(duì)事故管道內(nèi)環(huán)境進(jìn)行氣體檢測(cè)、分析，救援過(guò)程屬于盲目施救。

上海克硫項(xiàng)目經(jīng)理徐某于11月8日8點(diǎn)30分左右達(dá)到事故現(xiàn)場(chǎng)，殷都區(qū)人民醫(yī)院開(kāi)具的死亡證明，郭某某死亡時(shí)間為2024年11月8日9時(shí)55分，李某某死亡時(shí)間為2024年11月8日9時(shí)57分，上海克硫未及時(shí)向甲方及上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告相關(guān)事故情況。

（二）事故報(bào)告情況

2024年11月8日13時(shí)2分，銅冶鎮(zhèn)派出所接到110平臺(tái)任務(wù)“銅冶鎮(zhèn)順成焦化廠一人煤氣中毒身亡”后，立即安排警力赴企業(yè)和醫(yī)院進(jìn)行處置，并于13時(shí)33分報(bào)銅冶鎮(zhèn)政府。

銅冶鎮(zhèn)政府于13時(shí)39分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)順聚能源確實(shí)發(fā)生人員死亡，死者為外包施工隊(duì)人員，于13時(shí)46分將此信息初報(bào)區(qū)委辦、區(qū)政府辦。

2024年11月8日13時(shí)21分，殷都區(qū)政府辦公室接12345電話稱：“銅冶順成焦化廠有一男子在車間中毒死亡，現(xiàn)在殷都區(qū)人民醫(yī)院”，13時(shí)27分區(qū)政府辦電話通知殷都區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)急指揮中心，派人前往現(xiàn)場(chǎng)核查。14時(shí)30分殷都區(qū)應(yīng)急管理局人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即采取封閉現(xiàn)場(chǎng)、保存證據(jù)、控制相關(guān)人員等措施，有序安排應(yīng)急處置工作，全面排查相關(guān)信息，落實(shí)傷亡人數(shù)，安排做好家屬安撫工作，嚴(yán)防次生事故，做好事故調(diào)查準(zhǔn)備工作，并于16時(shí)35分將事故情況報(bào)市應(yīng)急管理局。

接事故上報(bào)后，安陽(yáng)市、殷都區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)安排部署相關(guān)救援工作。安陽(yáng)市應(yīng)急管理局立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)事故情況，指導(dǎo)事故救援及善后等工作。

（三）事故善后處置情況

事故發(fā)生后，安陽(yáng)市委書(shū)記袁家健作出批示，要求殷都區(qū)做好善后工作，市應(yīng)急管理局組織調(diào)查事故原因。殷都區(qū)人民政府成立事故善后專班，對(duì)事故中遇難人員家屬一對(duì)一進(jìn)行安撫和善后處置。11月15日，遇難人員家屬與河北杰豪建筑勞務(wù)分包有限公司達(dá)成賠付共識(shí)，簽訂了賠償協(xié)議，善后事宜已處理完畢，遇難人員家屬情緒穩(wěn)定，未產(chǎn)生輿情。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)以及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控審查等情況，綜合分析認(rèn)定：該起事故直接原因系河北安裝公司在順聚能源焦?fàn)t煙氣脫硫脫硝系統(tǒng)EPC工程“碰口四”施工過(guò)程中，對(duì)存在受限空間作業(yè)管段，未按照GB30871-2022《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》履行作業(yè)審批，進(jìn)入受限空間前未開(kāi)展氣體成分分析，施工人員郭某某、李某某在未辦理相關(guān)作業(yè)票的情況下，未佩戴個(gè)體防護(hù)器材，違規(guī)進(jìn)入受限空間致使二人因缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1.上海克硫

上海克硫?qū)Ψ职鼏挝皇┕と藛T年齡把關(guān)不嚴(yán)，聘用超過(guò)55歲人員從事現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)。

《安全技術(shù)交底記錄》通過(guò)微信進(jìn)行交底，未按規(guī)定要求該項(xiàng)目施工的人員親自簽字確認(rèn)。

根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條，上海克硫作為項(xiàng)目的總承包及設(shè)計(jì)方，應(yīng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，安全管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)“碰口四”作業(yè)過(guò)程中存在受限空間作業(yè)，未履行作業(yè)審批制度，未對(duì)施工人員進(jìn)行專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，有限空間作業(yè)時(shí)未委派專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。

上海克硫原施工方案中未設(shè)計(jì)在事故管段開(kāi)設(shè)人孔，河北安裝在施工過(guò)程中未按原設(shè)計(jì)擅自在該管段開(kāi)設(shè)人孔，上海克硫未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中的變更情況，疏于項(xiàng)目管理。

上海克硫項(xiàng)目部安全員沈方明于2024年10月因故請(qǐng)假至今未歸，現(xiàn)場(chǎng)安全管理委托項(xiàng)目經(jīng)理徐某負(fù)責(zé)，導(dǎo)致項(xiàng)目安全管理出現(xiàn)較大漏洞。

上海克硫作為總包單位未對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)分包單位河北安裝在施工過(guò)程中擅自在“碰口四”管道上開(kāi)人孔，未履行有限空間作業(yè)審批職責(zé)、未及時(shí)制止施工人員進(jìn)入有限空間，是本次事故的間接原因之一。

2.河北安裝

劉某剛項(xiàng)目部安全員，“碰口四”焊接完成后未辨識(shí)出已形成受限空間，未對(duì)后續(xù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行交底后請(qǐng)假離崗，事故后當(dāng)天下午18點(diǎn)回廠，劉某南在現(xiàn)場(chǎng)工作安排未對(duì)可能的受限空間作業(yè)采取任何措施，是本次事故的間接原因之一。

河北安裝公司技術(shù)負(fù)責(zé)人秦某武主持編制了煙道碰口方案并參與該方案審定，2024年10月11日因踝骨骨折，不能參加現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)工作，未對(duì)工程收尾階段可能形成受限空間及時(shí)告知現(xiàn)場(chǎng)施工人員。是本次事故的間接原因之一。

3.河北杰豪

河北杰豪于2024年11月5日在事故管段開(kāi)設(shè)人孔，施工隊(duì)長(zhǎng)朱某波要求7日碰口后封人孔。當(dāng)班班長(zhǎng)武某濤在明知事故管段存在人孔的情況下，未設(shè)置警示標(biāo)志，未配備相應(yīng)的個(gè)體防護(hù)及施工安全器材，未安排專職人員監(jiān)護(hù)，未有效監(jiān)管作業(yè)人員，導(dǎo)致郭某某、李某某二人違規(guī)進(jìn)入受限空間死亡，是本次事故的間接原因之一。

4.順聚能源

順聚能源在對(duì)承包商的安全管理方面存在瑕疵，定期安全檢查不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，是本次事故的間接原因之一。

五、有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員處理建議

（一）有關(guān)責(zé)任企業(yè)

1、上海克硫。作為建設(shè)項(xiàng)目的總承包及設(shè)計(jì)方，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)。對(duì)“碰口四”作業(yè)過(guò)程中存在受限空間作業(yè)管理不到位，未履行作業(yè)審批制度，受限空間作業(yè)時(shí)未委派專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，未對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，疏于項(xiàng)目管理，未履行總承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2.河北安裝。作為建設(shè)項(xiàng)目的施工方，未認(rèn)真落實(shí)公司各項(xiàng)規(guī)章制度，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，現(xiàn)場(chǎng)工作安排未對(duì)受限空間作業(yè)采取安全防護(hù)措施，在實(shí)際施工中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，對(duì)施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)施工人員安全管理不到位，安全事故隱患風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，事故隱患排查不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

3.河北杰豪。作為建設(shè)項(xiàng)目的勞務(wù)分包方，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度，未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行施工，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)區(qū)域未設(shè)置警示標(biāo)志，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，未按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

4.順聚能源。順聚能源對(duì)承包商的在建項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工安全提醒不到位，定期安全檢查不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（二）有關(guān)責(zé)任人員

1.郭某某，男，群眾，河北杰豪勞務(wù)建筑分包有限公司施工人員，在未辦理相關(guān)作業(yè)票的情況下，未佩戴個(gè)體防護(hù)器材，違規(guī)進(jìn)入受限空間致使因缺氧窒息而死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.李某某，男，群眾，河北杰豪勞務(wù)建筑分包有限公司施工人員，在未辦理相關(guān)作業(yè)票的情況下，未佩戴個(gè)體防護(hù)器材，違規(guī)進(jìn)入受限空間致使因缺氧窒息而死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

3.朱某波，男，河北杰豪勞務(wù)建筑分包有限公司施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，未能認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，未在危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志，未按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品，未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)交底，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

4.武某濤，男，河北杰豪勞務(wù)建筑分包有限公司施工隊(duì)小組長(zhǎng)，未能認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，不掌握受限空間等項(xiàng)目相關(guān)安全常識(shí)，未在危險(xiǎn)區(qū)域安排專職人員監(jiān)護(hù)，未有效監(jiān)管施工作業(yè)人員，未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)交底，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

5.劉某剛，男，河北省安裝工程有限公司順聚能源脫硫脫硝技改建設(shè)項(xiàng)目部安全員，未能認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，未有效辨識(shí)受限空間，請(qǐng)假離崗前未對(duì)后續(xù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行安全交底，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查不徹底，未能及時(shí)消除安全隱患，對(duì)施工人員安全教育培訓(xùn)不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

6.秦某武，男，河北省安裝工程有限公司順聚能源脫硫脫硝技改建設(shè)項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人兼施工技術(shù)員，未認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，未有效辨識(shí)受限空間，未將可能產(chǎn)生的安全風(fēng)險(xiǎn)向施工人員通報(bào)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查不徹底，未能及時(shí)消除安全隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

7.劉某南，男，河北省安裝工程有限公司順聚能源脫硫脫硝技改建設(shè)項(xiàng)目部經(jīng)理，未有效落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，未認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，對(duì)安全施工方案審批把關(guān)不嚴(yán)，隱患排查不徹底，未能及時(shí)消除安全隱患，未按規(guī)定開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，在未取得安全生產(chǎn)管理資格的情況下從事安全管理工作，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

8.徐某，男，上海克硫環(huán)保科技股份有限公司順聚能源脫硫脫硝技改建項(xiàng)目部經(jīng)理，未能認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)管理制度，未與施工方簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，對(duì)安全施工方案審批把關(guān)不嚴(yán)，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底進(jìn)行監(jiān)督，隱患排查不徹底，未能及時(shí)消除安全隱患，未按規(guī)定開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

9.王某朋，男，河南省順聚能源科技有限公司安監(jiān)處安全員，負(fù)責(zé)外包工程相關(guān)安全管理工作，未認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，對(duì)承包商的安全管理不到位，定期安全檢查不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，未按規(guī)定開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

10.亢某宇，男，河南省順聚能源科技有限公司安監(jiān)處安全員，履行能源一廠安全員職責(zé)，未認(rèn)真履行崗位安全職責(zé)，對(duì)在建項(xiàng)目安全管理不到位，定期安全檢查不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安陽(yáng)市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

六、事故防范與整改措施建議

（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

企業(yè)要深刻吸取此次事故血的教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)工作責(zé)任制，上海克硫公司要切實(shí)履行總承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，對(duì)分包單位定期進(jìn)行安全檢查，及時(shí)督促整改安全問(wèn)題；河北安裝公司要落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善項(xiàng)目安全管理制度，嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，配備足夠的安全生產(chǎn)管理力量，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)受限空間等特殊作業(yè)安全規(guī)范；河北安裝、河北杰豪要嚴(yán)格落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，全面辨識(shí)和有效管控作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格作業(yè)審批和防護(hù)，作業(yè)前必須進(jìn)行安全條件確認(rèn)和風(fēng)險(xiǎn)告知，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)人員、審批人員、作業(yè)人員(特別是施工單位作業(yè)人員)的培訓(xùn)，確保滿足特殊作業(yè)的安全要求；順聚能源公司要加強(qiáng)對(duì)承包單位的安全管理，切實(shí)履行發(fā)包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，對(duì)承包單位定期進(jìn)行安全檢查，及時(shí)督促整改安全問(wèn)題，嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅(jiān)決防范類似事故的發(fā)生。

（二）夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，提高工程總承包安全管理水平。

總包要高度重視總承包工程安全生產(chǎn)管理的重要性,保障安全生產(chǎn)投入，按照工程總承包企業(yè)對(duì)工程總承包項(xiàng)目質(zhì)量和安全全面負(fù)責(zé)的原則，扎實(shí)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。要高度重視從事工程總承包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目經(jīng)理及施工技術(shù)、質(zhì)量、安全管理等方面的人才隊(duì)伍建設(shè)完善企業(yè)總部職能部門(mén)、項(xiàng)目部的專業(yè)管理人才配備，加強(qiáng)項(xiàng)目管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為開(kāi)展工程總承包業(yè)務(wù)提供人才支撐。

（三）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。

企業(yè)要按照法律法規(guī)要求，結(jié)合企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，建立健全員工安全培訓(xùn)教育檔案和安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度，提升崗位職工安全意識(shí)。要加強(qiáng)應(yīng)急救援演練，提升作業(yè)人員的應(yīng)急救援知識(shí)和能力，確保發(fā)生意外能夠快速響應(yīng)，科學(xué)有效施救，杜絕盲目施救。

（四）提升雙重預(yù)防體系運(yùn)行質(zhì)量。

建立和完善安全風(fēng)險(xiǎn)隱患責(zé)任體系，切實(shí)做好雙重預(yù)防體系運(yùn)行，進(jìn)一步明確企業(yè)負(fù)責(zé)人、部門(mén)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員崗位風(fēng)險(xiǎn)排查工作職責(zé)，全面辨識(shí)各類風(fēng)險(xiǎn)，完善安全防范措施，不斷提升雙重預(yù)防體系運(yùn)行質(zhì)量。

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定期培訓(xùn)：對(duì)電廠員工進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高對(duì)異常事件的識(shí)別能力和應(yīng)對(duì)能力。

應(yīng)急演練：定期進(jìn)行應(yīng)急演練，確保在發(fā)生異常情況下，各部門(mén)能夠快速協(xié)調(diào)和反應(yīng)。

1、電廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位。

部分電廠企業(yè)安全生產(chǎn)保證體系和監(jiān)督體系職責(zé)邊界模糊,兩個(gè)體系未能形成齊抓共管的有效合力,方案編制審批、安全措施布置、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)等工作流于形式,責(zé)任缺位、管不到位導(dǎo)致沒(méi)想到、沒(méi)管到的事故頻繁發(fā)生。

2、電廠安全隱患排査治理不夠扎實(shí)深人,問(wèn)題梳理排査及整改落實(shí)不到位。

一些電廠隱患排查治理工作深度不足、專業(yè)性不強(qiáng),部分實(shí)際存在隱患問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn):對(duì)排査發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患整改不堅(jiān)決、不徹底,缺少過(guò)程管控,導(dǎo)致隱患升級(jí)造成事故。

3、部分單位生產(chǎn)一線人員安全意識(shí)淡薄、能力缺失。

有些電廠未能認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)教育及培訓(xùn),資源投人不足,相關(guān)工作流于形式,未落實(shí)安全生法等法律法規(guī)要求。電廠安全培訓(xùn)制度不健全,培訓(xùn)方式方法單一,安全技能實(shí)操訓(xùn)練力度不夠,導(dǎo)致從業(yè)人員不具備能勝任崗位的安全生產(chǎn)知識(shí)和技能。

4、外委業(yè)務(wù)管理不到位。

部分電廠對(duì)外委業(yè)務(wù)管控不嚴(yán)格、指導(dǎo)不到位,外包管理仍然“寬松軟”,工程建設(shè)、技術(shù)改造等項(xiàng)目層層轉(zhuǎn)包、違法分包和業(yè)務(wù)掛靠等問(wèn)題難以根除，“以包代管、以罰代管”的問(wèn)題仍然突出。

5、部分電廠安全管理存在短板,安全要求落實(shí)落細(xì)不足。

有些電廠對(duì)高空作業(yè)、有限空間作業(yè)等工作安全防護(hù)缺失,設(shè)備缺陷管理及考核落實(shí)不足,技術(shù)監(jiān)督管理體系不健全,管理及作業(yè)人員不了解設(shè)備狀況、對(duì)本單位安全風(fēng)險(xiǎn)底數(shù)不清、辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)能力不足等問(wèn)題依然存在,導(dǎo)致設(shè)備及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)隱患未能規(guī)避或解決,最終造成設(shè)備故障及事故。

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