全體作者：張雙，馬蕓,，許哲,，韓秋紅，鐘智慧
通信作者：馬蕓
作者單位：（略）
內(nèi)容來源：中西醫(yī)結(jié)合臨床案例庫
引用本文：張雙,馬蕓,許哲,等.1例溶血性貧血患者應(yīng)用大劑量激素導(dǎo)致口腔黏膜炎的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理[DB/OL].中西醫(yī)結(jié)合臨床案例庫,2024.DOI:10.12209/CAIM（略）6.
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摘要：本文總結(jié)1例溶血性貧血患者應(yīng)用大劑量激素導(dǎo)致口腔黏膜炎的護(hù)理經(jīng)驗,。采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方法,，給予穴位貼敷涌泉穴引火下行，同時根據(jù)《中國癌癥癥狀管理實踐指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),，（略）徑,，針對該患者采用不同酸堿度的碳酸氫鈉溶液輪替漱口。干預(yù)后,，患者口腔黏膜局部癥狀得到緩解,，全身癥狀得到改善。
關(guān)鍵詞：中藥膏摩,；砭石療法,；痛經(jīng),；中醫(yī)護(hù)理
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口腔黏膜炎是指口腔黏膜上皮組織的一類炎癥和潰瘍反應(yīng)，表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑和潰瘍,。中醫(yī)認(rèn)為血液腫瘤患者口糜的發(fā)生主要由患者體質(zhì)因素及化療相關(guān)藥物的影響兩方面因素引起,?；熛嚓P(guān)藥物影響包括化療藥物和激素。
血液患者素體即為脾腎陽氣不足,，激素治療又會過度消耗陽氣,，導(dǎo)致脾腎陽氣進(jìn)一步損傷,，龍雷之火不能歸宅，循經(jīng)上至口咽,，發(fā)而為病,。脾腎陽虛為其根本，其火屬虛,，虛陽上越,，故見口腔紅斑、糜爛,，面紅,，失眠，煩躁等癥,。本文總結(jié)1例溶血性貧血患者應(yīng)用大劑量激素導(dǎo)致口腔黏膜炎的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗,，現(xiàn)報告如下。
—01—
臨床資料
1.1一般資料
患者男性,，82歲,，因“反復(fù)乏力4年余，皮膚黃染1月余,，口腔潰瘍并白膜10天”于2023年3月9日入院。入院體溫（T）36.8℃,，脈搏（P）92次/分,，呼吸（R）20次/分，血壓（BP）126/79mmHg,。
患者為求中西醫(yī)治療入住本科,，患者神清、精神欠佳,，面色無華,，乏力懶言；口腔黏膜和舌體多發(fā)小潰瘍,、上覆白膜,，口腔黏膜炎分級為Ⅳ級；陣發(fā)性咳嗽咳痰,，痰黃質(zhì)黏量多較易咯出,；食納差，口腔疼痛,，影響進(jìn)食,；眠差，小便色黃,，大便干,。
既往病史：心功能不全病史4年,，2型糖尿病病史10余年，高脂血癥病史10年,，前列腺增生病史10年,，風(fēng)濕性心臟病、心房顫動病史14年,，高血壓3級病史20余年,。否認(rèn)藥物、食物過敏史,。
1.2體格檢查
入院后完善體格檢查,。中醫(yī)四診：①望：患者精神不振，倦怠乏力,，兩目乏神,，動作遲緩，面色萎黃,，呼吸平穩(wěn),，舌淡暗，舌苔薄黃黏膩,，老舌,，舌體正常。②聞：語音清晰,，咳嗽咳痰,，無呃逆，無特殊氣味,。③問：活動后胸悶喘憋,，動則喘息，氣短,，周身乏力,，大便干，自訴小便可,，食納差,，眠差。④切：脈細(xì)數(shù),。
1.3輔助檢查
2023年3月9日實驗室檢查：血紅蛋白91g/L,，血小板75×109/L，白細(xì)胞7.56×109/L,，中性粒細(xì)胞6.92×109/L,，總蛋白61.4g/L，白蛋白37g/L,，鉀4.4mmol/L,，鈣2.34mmol/L,，肌酐119μmol/L，凝血酶原時間67.7s,。3月10日螺旋CT胸部平掃：符合慢性支氣管炎,、肺氣腫、雙肺間質(zhì)纖維化,、雙肺小結(jié)節(jié),、右肺上葉鈣化灶、雙側(cè)胸腔積液,、左心增大,，考慮左心功能不全，不除外合并肺水腫,。
1.4診斷
中醫(yī)診斷：黃疸,；辨證分型：正虛瘀結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn),。
西醫(yī)診斷：溶血性貧血,，口腔黏膜潰瘍。
1.5治療過程
遵醫(yī)囑給予中醫(yī)治療,。中藥湯劑以茵陳五苓散加減,，清熱利濕退黃，益氣養(yǎng)血活血為法,。具體藥方如下：茵陳160g,、澤瀉30g、豬苓9g,、茯苓9g、白術(shù)9g,、桂心6g,。中醫(yī)技術(shù)：①耳穴壓丸，取穴：大腸,、三焦,、脾、腹,、皮質(zhì)下,，調(diào)理脾胃保持大便通暢。②穴位貼敷,，取穴：涌泉穴,，引火下行。③中藥熱奄包,，取穴：涌泉穴,，改善睡眠狀況,。
遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水（NS）100mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg，靜脈滴注,，1次/d,，激素控制溶血性貧血；0.9%氯化鈉溶液（NS）100mL+肌苷注射液600mg,，靜脈滴注,，2次/d，升白細(xì)胞和血小板,。0.9%氯化鈉溶液（NS）100mL+注射用美羅培南1g,，靜脈滴注，3次/d,，抗感染,；人血白蛋白10g，靜脈滴注,，補(bǔ)充白蛋白,。
氯化鉀緩釋片1g，1次/d,；伏立康唑片200mg,，2次/d，抗真菌感染,；復(fù)合維生素B片1片,，1次/d，補(bǔ)充維生素,。此外,，根據(jù)口腔黏膜炎的分級、疼痛程度來選擇不同濃度的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行漱口,，動態(tài)調(diào)整口腔pH值,，見表1。
表1碳酸氫鈉溶液進(jìn)行漱口
—02—
護(hù)理
2.1護(hù)理評估
（略）口腔黏膜炎分級評估
根據(jù)WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn),，
0級：黏膜無異常,，正常飲食；
Ⅰ級：黏膜有1～2個直徑＜1.0cm的潰瘍,，口腔黏膜出現(xiàn)紅斑伴有疼痛,，但不影響進(jìn)食；
Ⅱ級：口腔黏膜有1個直徑＞1.0cm的潰瘍或（和）數(shù)個小潰瘍,?？谇火つこ霈F(xiàn)紅斑、潰瘍,，疼痛加重,，但能進(jìn)食固體食物或半流食,；
Ⅲ級：口腔黏膜有2個直徑＞1.0cm的潰瘍?？谇火つこ霈F(xiàn)嚴(yán)重的紅斑,，疼痛升級，能進(jìn)食流食但不能進(jìn)食固體食物,；
Ⅳ級：口腔黏膜有2個以上直徑＞1.0cm的潰瘍或（和）融合潰瘍,，潰瘍?nèi)诤铣善袎乃?，疼痛升級,，不能進(jìn)食。該患者口腔黏膜和舌體多發(fā)小潰瘍,、有2個以上直徑>1cm的潰瘍,，上覆白膜，不能進(jìn)食,，口腔黏膜炎分級為Ⅳ級,。
（略）生活質(zhì)量評估
日常生活活動能力
根據(jù)患者入院時的狀態(tài)對患者進(jìn)行綜合評估。采用Barthel指數(shù)評定量表,，通過進(jìn)食,、洗澡、修飾,、穿衣,、控制大小便、如廁,、床椅轉(zhuǎn)移,、平地行走、（略）梯幾方面對患者進(jìn)行評估,?；颊唠p腿乏力，洗澡,、（略）梯需要部分幫助，評分為85分,，屬于輕度依賴,。
跌倒風(fēng)險
采用Morse跌倒風(fēng)險評估量表，通過有無跌倒史（3個月內(nèi)）,、醫(yī)學(xué)診斷,、使用助行器具、藥物治療,、步態(tài)/移動,、認(rèn)知狀態(tài)幾方面對患者進(jìn)行評估,，患者超過一個醫(yī)療診斷，移動需要輪椅輔助,，服用降血糖,、利尿等藥物，雙下肢虛弱乏力,，評分為75分,，屬于高危跌倒人群。
壓瘡風(fēng)險
采用Braden評估量表,，通過感覺,、潮濕、活動力,、移動力,、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力幾方面對患者進(jìn)行評估,?？偡譃?～23分，≤12分為高度危險,，13～14分為中度危險,，15～16分為輕度危險，17～23分為無風(fēng)險,。該患者壓瘡評分為16分,，屬于壓瘡輕度危險人群。
（略）疼痛評估
采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛,。畫一條10cm的水平線,，分成10等份。水平線一端是“10”,，代表疼痛劇烈,；另一端是“0”，代表無痛,；中間部分表示疼痛的不同程度,。
（略），表示疼痛的程度,。0分：表示無痛,；3分以下為輕度疼痛：表示患者有輕微疼痛，但可以忍受,；4～6分為中度疼痛：表示患者疼痛明顯并且影響睡眠,，但仍可忍受；7～10分為重度疼痛：表示患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛不能忍受,，并且影響食欲及睡眠,。該患者評分為5分，屬于中度疼痛,。
（略）心理評估
采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）檢查,，包括情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)三方面,，采用5級計分法,，共10個題目，總分10～50分,。得分越高,，自我感受負(fù)擔(dān)越重。該患者得分為25分,。此外,，采用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評估：臨界值為50分，其中＜50為正常,，50～59為輕度焦慮,，60～69為中度焦慮，70為重度焦慮,。該患者得分為53分,，屬于輕度焦慮。
2.2護(hù)理診斷
護(hù)理診斷包括：
①疼痛：口腔疼痛與口腔黏膜炎癥刺激有關(guān),；
②口腔黏膜改變：與黏膜充血,、破潰有關(guān)；
③清理呼吸道無效：與氣道分泌物多,，痰液黏稠有關(guān),；
④營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛導(dǎo)致攝入量減少有關(guān)。
2.3護(hù)理計劃
為了減輕患者疼痛,，改善口腔黏膜炎癥狀,，選擇不同pH值的漱口水，進(jìn)行精準(zhǔn)化口腔護(hù)理,。指導(dǎo)患者掌握深呼吸和有效排痰的方法,，經(jīng)常更換體位以利于痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白,，新鮮水果以補(bǔ)充維生素,。
2.4護(hù)理措施
（略）穴位貼敷涌泉穴
協(xié)助患者取適宜的體位，充分暴露涌泉穴,，必要時屏風(fēng)遮擋患者,。用生理鹽水或溫水擦洗皮膚,。取大小合適的棉紙或薄膠紙,，將梔子20g,、大黃20g、吳茱萸30g磨成粉以醋汁調(diào)至膏狀,，用壓舌板將所需藥物均勻地涂抹于棉紙上或薄膠紙上,，厚薄一般以0.2～0.5cm為宜，敷于涌泉穴上并固定,，時間為6～8h,，1次/d。觀察患者局部皮膚,，詢問有無不適感,。協(xié)助患者著衣，安排舒適體位,。治療過程中如出現(xiàn)紅疹,、水泡等過敏現(xiàn)象應(yīng)暫停使用并及時報告醫(yī)生處理。
（略）基于口腔黏膜炎的專家共識及指南精準(zhǔn)化口腔護(hù)理
動態(tài)調(diào)整口腔環(huán)境：每次漱口前應(yīng)用精密試紙進(jìn)行口腔pH值檢測,，精密pH試紙貼于患者舌面正中,，約30s后，待試紙濕透后與比色卡對比,，觀察其顏色變化,，判斷pH值，根據(jù)pH值情況調(diào)整碳酸氫鈉溶液濃度,。見表2,。
表2不同碳酸氫鈉濃度配置方法
漱口方法：持續(xù)1min，反復(fù)口腔鼓氣震蕩,、沖擊,，并在口腔內(nèi)進(jìn)行全方位的攪動，使漱口液全面清洗口腔,，中和口腔酸堿度,，保持口腔pH值趨于正常的（略）間。配置方法：將碳酸氫鈉溶液（250mL：12.5g）加入生理鹽水（100mL：0.9g）稀釋至適宜濃度,。
精準(zhǔn)化口腔護(hù)理：成立口腔專項管理小組（科主任1人,、主管醫(yī)師1人、病區(qū)護(hù)士長1人,、責(zé)任護(hù)士3人）,。依據(jù)《口腔黏膜炎專家共識》、口腔黏膜炎研究進(jìn)展,、2021年版《口腔黏膜炎預(yù)防指南》,、《中國癌癥癥狀管理實踐指南-口腔黏膜炎》，制定患者口腔綜合管理策略：評估策略、漱口液選用策略,、日常護(hù)理策略,、藥物干預(yù)策略。（略）徑（專家共識,，強(qiáng)推薦）：止痛-清潔-改善口腔酸堿環(huán)境-刺激細(xì)胞再生-促進(jìn)組織生長,。
（略）常規(guī)護(hù)理
生活起居
調(diào)整生活習(xí)慣，注意休息,，減少運(yùn)動,，同時避免緊張情緒，保持良好的心理狀態(tài),。
飲食護(hù)理
飲食以清淡為主,，多吃新鮮蔬菜水果，增加蛋白質(zhì)攝入,，避免吃發(fā)物,、忌食辛辣刺激、堅硬的食物,。
情志護(hù)理
了解患者的情緒狀態(tài),、焦慮程度以及他們對疾病的認(rèn)知，為患者提供情緒支持,，鼓勵患者保持積極樂觀的態(tài)度,。
健康教育
實施口頭宣教，發(fā)放紙質(zhì)版宣教資料及觀看科室護(hù)士自制宣教視頻相結(jié)合的多元化健康宣教方法,，增強(qiáng)患者記憶點,，理解更加鮮明生動，提高患者依從性,。
2.5護(hù)理評價
患者入院時口腔黏膜炎分級為Ⅳ級,，疼痛評分5分；出院時口腔黏膜炎分級為0級,，疼痛評分為0分,。SPBS評分由3月20日最高的60分將至26分，見圖1-2和圖3,?；颊呱嗵ψ兓妶D4。通過采用穴位貼敷涌泉穴引火下行及利用不同pH值的碳酸氫鈉漱口液動態(tài)調(diào)整患者口腔酸堿度來改善患者口腔環(huán)境,，有效改善了患者口腔黏膜炎的癥狀,，降低疼痛程度，提升了患者的依從性,。
圖1口腔黏膜炎分級
圖2疼痛評分
圖3SPBS評分
圖4患者舌苔變化
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結(jié)果和隨訪
2023年4月12日,，于患者出院后的第7天進(jìn)行電話隨訪,，詢問患者有無不適癥狀，飲食及生活情況,，以及是否定期復(fù)查,。患者表示無不適癥狀,，飲食及作息規(guī)律，有定期復(fù)查,。隨訪時繼續(xù)給予患者生活,、飲食及心理輔導(dǎo)，囑患者不適隨診,。
—04—
討論
口腔黏膜炎臨床上主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅斑,、潰瘍、疼痛等,，屬于“口瘡”,、“口糜”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“諸痛癢瘡,，皆屬于心”，正如《證治要訣》記載：“下虛上甚,，致口舌生瘡,。”其病總屬火熱為患,，其火多為虛陽上越之浮火,，下焦陽虛則相火不能歸位，治療虛陽上越證采用引火下行法,。穴位貼敷作用為清熱祛火,，引上炎之火下行。吳茱萸清熱溫中,，將吳茱萸調(diào)膏敷于涌泉穴,，可以有效起到引火下行的作用。
口腔黏膜炎是血液病患者常見的并發(fā)癥之一,，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量,，造成血液病相關(guān)治療延遲或停止。根據(jù)專家共識及指南制定口腔綜合管理策略,，包括：評估策略,、漱口液選用策略、日常護(hù)理策略,、藥物干預(yù)策略,。（略）徑：止痛-清潔-改善口腔酸堿環(huán)境-刺激細(xì)胞再生-促進(jìn)組織生長,。同時應(yīng)用多種評價量表，與醫(yī)生及營養(yǎng)師共同制定支持方案,，每日評估患者,，動態(tài)調(diào)整護(hù)理策略。
正?？谇籶H值為6.5～7.0,。臨床研究發(fā)現(xiàn)，真菌適宜生長環(huán)境pH值為4.0～6.0,，血液病患者由于長時間應(yīng)用激素藥物后口腔環(huán)境逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠?，適宜真菌生長，而碳酸氫鈉漱口液為堿性溶液,，可有效溶解口腔黏膜附著的蛋白,，清除表面有機(jī)物，中和口腔內(nèi)酸堿度,，恢復(fù)唾液內(nèi)溶菌酶作用,。
每次漱口前進(jìn)行口腔pH值檢測，根據(jù)口腔pH值的檢測結(jié)果,，選擇不同濃度的碳酸氫鈉漱口液調(diào)整口腔pH值,，保持口腔pH值位于中性和弱堿性范圍，延長口腔堿化狀態(tài)維持時間,，重新建立正常微生態(tài)環(huán)境,，保持口腔環(huán)境的動態(tài)平衡，從而緩解疼痛,，幫助創(chuàng)面愈合,。當(dāng)口腔pH值為5.5～6.0，選用5%碳酸氫鈉溶液漱口,；口腔pH值為6.1～6.5,，可選用3%碳酸氫鈉溶液漱口；口腔pH值≥6.6,，選用1%碳酸氫鈉溶液漱口,。
有研究表明，3%,、5%兩種濃度碳酸氫鈉均可以改善口腔內(nèi)環(huán)境,，緩解口腔黏膜反應(yīng)，從而改善口腔pH值,，有效防止口腔感染,。尤其5%碳酸氫鈉在減輕口腔黏膜反應(yīng)、改善口腔pH值和防止口腔感染等方面效果更明確,。1%碳酸氫鈉濃度較小,，堿性作用較低,，在改善口腔酸堿度，抑制黏膜反應(yīng)方面具有一定缺陷,。
但是,，血液科患者在治療間歇期非住院期間，護(hù)士不能及時觀察患者口腔黏膜的變化,，患者自我評估尤為重要,，國內(nèi)現(xiàn)有的口腔黏膜炎評估工具中尚缺乏患者自評工具，這是今后研究方向,。
參考文獻(xiàn)：略
患者知情同意：病例報告公開得到患者或家屬的知情同意,。
利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。