全體作者：趙娟
作者單位：（略）
內(nèi)容來源：中西醫(yī)結(jié)合臨床案例庫
引用本文：趙娟.1例重型閉合性顱腦損傷恢復(fù)期患者的中西醫(yī)康復(fù)治療與護(hù)理[DB/OL].中西醫(yī)結(jié)合臨床案例庫,2024.DOI:10.12209/CAIM（略）1.
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摘要：本文總結(jié)1例閉合性顱腦損傷患者的中西醫(yī)治療與康復(fù)護(hù)理,。通過收集患者病歷資料,，提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃,，針對(duì)患者的癥狀和護(hù)理診斷給予個(gè)性化護(hù)理,，其中包括火龍罐、穴位貼敷和中藥熱奄包療法,，經(jīng)過20d的治療,，患者吞咽障礙、失眠,、便秘癥狀得到明顯改善,，（略）。
關(guān)鍵詞：顱腦損傷,；中西醫(yī)康復(fù),；中醫(yī)護(hù)理；火龍罐,；穴位貼敷,；中藥熱奄包
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顱腦損傷是患者頭部受到外界不同程度暴力導(dǎo)致頭部受損,，很有可能會(huì)引起腦震蕩,、腦干受損、顱骨骨折等嚴(yán)重情況,，患者病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速,，其危害性大，并由于涉及多個(gè)部位,，救治難度大,。
急性腦血管病是指一組起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙的疾病，它可以是腦血管突然血栓形成,，腦栓塞致缺血性腦梗塞,，也可以是腦血管破裂產(chǎn)生腦溢血,，（略）癥狀，肢體偏癱,，失語,，精神癥狀，眩暈,，共濟(jì)失調(diào),，嗆咳，嚴(yán)重者昏迷及死亡,，臨床上又稱腦血管意外,。
急性腦血管病按臨床表現(xiàn)及其病理改變可分為：短暫缺血性發(fā)作（TIA）；腦血管血栓形成或血管栓塞引起的腦梗塞,；腦出血,，包括腦內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血,，硬膜外出血,，硬膜下出血；高血壓腦??；腦動(dòng)脈炎；靜脈竇和腦靜脈血栓形成,；外傷引起的腦血管?。恍律鷥汉蛢和哪X血管??；原因不膽的腦血管疾病。顱腦損傷急性期多以手術(shù)療法為主,，但術(shù)后恢復(fù)不當(dāng)很有可能對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)造成損害,，增加致殘風(fēng)險(xiǎn),，影響患者預(yù)后,。
我科于2024年4月29日收治1例閉合性顱腦損傷恢復(fù)期患者,，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療及護(hù)理，取得良好效果,，現(xiàn)報(bào)告如下。
01
臨床資料
1.1一般資料
患者女性,，62歲,，于2024年4月11因與三輪車相撞致頭部外傷被送至外院，當(dāng)時(shí)患者意識(shí)不清,，頻繁嘔吐,，無法對(duì)答,，查頭CT示頗骨哥折、腦裂傷,、硬膜下血種,。急行開顱探查血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn),，經(jīng)治療患者病情平穩(wěn),，遺留右肢活動(dòng)不利，為進(jìn)一步康復(fù)治療收入（略）,。
現(xiàn)癥：神清,，精神可，語言清晰,，反應(yīng)遲緩,，右肢活動(dòng)不利，無頭暈頭痛及胸悶憋氣,，納食自胃管注入,，寐欠安，小便自尿管排出,，大便干,。否認(rèn)高血壓病史；否認(rèn)糖尿病病史,；否認(rèn)藥物及食物過敏史,；否認(rèn)家族遺傳病史。
1.2查體
查體：體溫（T）36.2℃,，脈搏（P）64次/min,，呼吸（R）16次/min，脈搏（BP）135/85mmHg,。中醫(yī)查體：神志清楚,，精神可，面色淡白無華,，語言清晰,，右側(cè)肢體活動(dòng)不利；未聞及口臭及其他異常體味,；未及度,、瘤、瘰癘及微痕痞塊,；納食自管注入,，小便自管排出，大便便秘,。舌暗紅,，苔薄黃,，脈弦。陽性體征：右側(cè)上肢肌力3級(jí),，下肢肌力3級(jí),，右側(cè)巴賓斯基征（-）；顱腦CT：顱骨骨折,，硬模下血腫,，腦挫裂傷。
1.3診斷及治療
中醫(yī)診斷：創(chuàng)傷病,，證型診斷：絡(luò)脈破損證,；西醫(yī)診斷：重型閉合性顱腦損傷，硬膜下血腫,，腦挫裂傷,，顱骨骨折等?；颊呷朐寒?dāng)日尿管已到期,，試拔尿管不成功，患者腹部膨隆,，遵囑重置尿管,，只管過程順利，妥善固定,。遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理,，康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，保留胃管,，鼻飼流質(zhì)飲食,；保留尿管，會(huì)陰擦洗,，1次/d,；神經(jīng)肌肉刺激，1次/d,；穴位貼敷,，1次/d；溫灸提灸法治療,，1次/d,；胞磷膽堿鈉膠囊口服0.2g，3次/d,，以改善腦代謝,。
經(jīng)治療，該患者于5月8日可經(jīng)口進(jìn)食,，遵囑停保留胃管,，停流質(zhì)飲食，改為普通飲食,；5月17日患者尿管到期,，遵囑拔出尿管，自晨起9：00～14：00,，患者可自行排尿800mL,，成功拔出尿管。
02
護(hù)理
2.1護(hù)理評(píng)估
（略）生活自理能力評(píng)估
運(yùn)用Barthel指數(shù)（Barthelindex,，BI）對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)估,，Barthel指數(shù)記分為0～100分。根據(jù)Barthel指數(shù)記分將日常生活活動(dòng)能力分成良,、中,、差三級(jí)，其中>60分為良,，有輕度功能障礙,，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng),，需要部分幫助,；60～41分為中，有中度功能障礙,，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng),；≤40分為差，有重度功能障礙,，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人扶侍,。本例患者入院時(shí)BI評(píng)分為45分。
（略）膀胱及排便功能評(píng)估
使用膀胱功能積分表（Bladderfunctionscore,，BFS）評(píng)定本例患者的排尿情況,，按照嚴(yán)重程度分別記為0～3分，得分越高,，表示尿儲(chǔ)留越嚴(yán)重,。本例患者入院時(shí)得分為3分。
（略）睡眠質(zhì)量評(píng)估
采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex,，PSQI）量表評(píng)定患者睡眠質(zhì)量,。PSQI量表主要它由19個(gè)自評(píng)項(xiàng)目和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目組成，但第19個(gè)自評(píng)項(xiàng)目和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目不參與計(jì)分,。評(píng)分項(xiàng)目分為7個(gè)因子（睡眠質(zhì)量,、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率,、睡眠障礙,、安眠藥、日間功能）,，每個(gè)因子的評(píng)分0～3分,，總分為0～21分，得分越高,，表示睡眠質(zhì)量越差,。本例患者入院時(shí)睡眠指數(shù)為17分。
（略）吞咽功能的評(píng)估
通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能,?；颊咴诎察o狀態(tài)下飲用30mL純凈水，溫度30~40℃,，飲完水所用時(shí)間及是否出現(xiàn)嗆咳,。療效評(píng)定分為以下幾級(jí)：1級(jí)，1次飲完,，無嗆咳,；2級(jí)：分2次或2次以上飲完，未出現(xiàn)嗆咳,；3級(jí)：可1次性飲完,，但出現(xiàn)嗆咳；4級(jí)：分2次或2次以上飲完,，部分患者出現(xiàn)嗆咳,；5級(jí)：無論用幾次都無法全部飲完，且不時(shí)出現(xiàn)嗆咳,。本例患者入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)為4級(jí)
2.2護(hù)理診斷
”
患者軀體移動(dòng)障礙,，吞咽障礙，尿儲(chǔ)留及睡眠障礙均與顱腦損傷后腦神經(jīng)血管受損有關(guān),；患者的潛在護(hù)理診斷為壓力性損傷,、非計(jì)劃性拔管。
2.3護(hù)理計(jì)劃
”
中醫(yī)診斷為創(chuàng)傷病,，證型為絡(luò)脈破損,、瘀阻腦竅證。予針刺治療以醒腦開竅,、疏通經(jīng)絡(luò),、補(bǔ)益腦髓為原則，取穴內(nèi)關(guān),、人中,、三陰交,、極泉、尺澤,、委中,、風(fēng)池、完骨,、天柱穴等,。中藥以疏通經(jīng)絡(luò),、益氣活血,、固本培元為原則，西藥治療原則：改善腦代謝,、營養(yǎng)神經(jīng),。
針對(duì)該患者護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷的結(jié)果，制定如下的護(hù)理計(jì)劃：充分體現(xiàn)我院中醫(yī)護(hù)理?？萍夹g(shù)優(yōu)勢,，采用神經(jīng)肌肉刺激、火龍罐,、穴位貼敷,、中藥熱奄包等中醫(yī)外治法，改善患者吞咽障礙,、尿儲(chǔ)留,、便秘及睡眠障礙等癥狀。
2.4護(hù)理實(shí)施
”
（略）肢體功能康復(fù)訓(xùn)練
患者第一周病情相對(duì)平穩(wěn),，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行穴位按摩,。上肢選取曲池、內(nèi)關(guān),、合谷等,；下肢選取足三里、承山穴等穴,，分別以拇指,、指腹進(jìn)行按壓，10min/次,。按摩結(jié)束后,，可對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，上肢肩關(guān)節(jié),、肘關(guān)節(jié),、腕關(guān)節(jié)的外旋、內(nèi)旋,、外展,、內(nèi)展等,；下肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸,、內(nèi)收,、外展等，10min/次,，2次/d,。
第二周在充氟第一周訓(xùn)練的基礎(chǔ)上訓(xùn)練靠背坐起，逐漸過渡到獨(dú)立坐起,，待坐起平穩(wěn)后逐步進(jìn)行身體左右前后傾斜的平衡訓(xùn)練,。同時(shí)利用中藥熱奄包（院內(nèi)組方），由紅花10g,、干益母草15g,、威靈仙10g、絡(luò)石藤15g,、秦九15g,、絲瓜絡(luò)10g、艾葉10g,、透骨草15g組成,，其主要功效為疏通經(jīng)絡(luò)活，將上述粉劑放入容器內(nèi),，用100℃熱水將中藥粉調(diào)成厚糊狀,，平攤藥物厚薄適中厚薄一般以5mm大小，即以一角硬幣為宜,。
敷于曲池,、足三里以改善肢體功能，藥物溫度適宜,，一般為40～50℃,，熱奄包外敷時(shí)間為20～30min，敷藥結(jié)束后,，予以溫水擦凈敷藥部位,，手法要輕柔，避免皮膚損傷,。敷藥后,，注意觀察局部情況。
（略）火龍罐治療
予患者火龍罐治療改善尿儲(chǔ)留及便秘癥狀,。選用中罐,，將火龍罐置于患者氣海、關(guān)元,、水道,、歸來穴位,，運(yùn)用和式太極方法，運(yùn)罐結(jié)合點(diǎn),、振,、叩、碾,、推,、按、撥等火龍罐特有手法,，由上向下走罐,，20min/次，1次/d,。
注意事項(xiàng)：操作前關(guān)閉門窗,，操作過程中應(yīng)與患者溝通詢問患者感受，力度由輕到重以患者能耐受為準(zhǔn),，操作結(jié)束后，囑患者多飲水300mL左右,，注意保暖,，4h內(nèi)避免沐浴。
（略）穴位貼敷治療
予患者穴位貼敷治療改善患者睡眠障礙,。選用交泰丸為主方,，輔以煅磁石，黃連：肉桂：煅磁石為6：1：10,，研磨成細(xì)粉并用蜂蜜調(diào)勻,，涂于5cm×5cm的紙質(zhì)膠貼上，貼敷于手少陰心經(jīng)之原穴神門穴,，以泄心火,，足少陰腎經(jīng)之原穴太溪穴，以滋腎水,。
神門穴位于（略）,，腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的撓側(cè)緣,，具有益心安神通經(jīng)活絡(luò)的功效,；太溪穴位于（略），內(nèi)踝尖與跟腱之間的凹陷中,，具有滋腎養(yǎng)陰之功效,；煅磁石歸肝、心,、腎經(jīng),，具有水火既濟(jì),、交通心腎、平肝潛陽,、鎮(zhèn)驚安神之功效,，用于治療驚悸失眠，頭暈?zāi)垦５劝Y,。每次貼敷4～6h,，1次/d。
注意事項(xiàng)：治療前應(yīng)詢問患者有無藥敏史,，評(píng)估患者皮膚情況,，如患者有中藥過敏現(xiàn)象應(yīng)適當(dāng)縮短貼敷時(shí)間。
（略）神經(jīng)肌肉刺激
分別將兩塊電極片置于患者的頸部,，打開開關(guān),，接通電源后調(diào)節(jié)治療儀上的參數(shù)。根據(jù)病人的耐受程度調(diào)節(jié)強(qiáng)度,，輸出電流以患者能耐受為宜,，一般患者有針刺樣或蟻爬感，每次60min/次,，1次/d,。
注意事項(xiàng)：病室保持安靜整潔、溫濕度宜適的治療環(huán)境,，便于集中患者關(guān)注力,；操作前先向患者及家屬溝通告知注意事項(xiàng)；用生理鹽水或75%醫(yī)院酒精清潔皮膚,，以利于電極與皮膚接觸,，確保導(dǎo)電良好；治療過程中護(hù)理人員需加強(qiáng)觀察,，及時(shí)聽取患者主訴,。
2.5護(hù)理評(píng)價(jià)
”
患者住院20d，通過在院期間的治療護(hù)理,，患者生活自理能力Barthel評(píng)分為60分,；尿儲(chǔ)留及便秘的情況明顯得到改善，BFS評(píng)分為0分,，大便每日一次,；匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)分為10分，睡眠質(zhì)量得到明顯改善,；吞咽功能通過洼田飲水試驗(yàn)為2級(jí),。
03
結(jié)果及隨訪
患者已于2024年5月19日出院，患者出院前胃管尿管均拔出,，可經(jīng)口進(jìn)食,、自主排尿,。出院一周后電話隨訪，患者主訴可正常飲食,、自主排尿,、睡眠質(zhì)量明顯改善，可利用助行器行走20m,。囑其保持心情舒暢,，進(jìn)食富含粗纖維蔬菜，以保持大便通常,。
04
討論
此病例通過運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,，多元化護(hù)理模式，個(gè)體化護(hù)理策略,，對(duì)閉合性顱腦損傷的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理針對(duì)性更強(qiáng),，護(hù)理效果更佳，為此類患者的康復(fù)護(hù)理提供了臨床依據(jù),。
參考文獻(xiàn)：略
患者知情同意：病例報(bào)告公開得到患者或家屬的知情同意,。
利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。