全體作者：張寶麗，王艷,，曹威巍
通信作者：王艷
作者單位：（略）
內(nèi)容來源：中西醫(yī)結(jié)合臨床案例庫
引用本文：張寶麗,王艷,曹威巍.1例肛周壞死性筋膜炎患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理報(bào)告[DB/OL].中西醫(yī)結(jié)合臨床案例庫,2024.DOI:10.12209/CAIM（略）6.
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摘要：本文總結(jié)1例肛周壞死性筋膜炎患者術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理報(bào)告,。護(hù)理人員通過護(hù)理評估，結(jié)合診斷結(jié)果,，進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù),。根據(jù)患者的個(gè)體情況，嚴(yán)格落實(shí)感染防控措施,，聯(lián)合中藥涂藥和中藥冷敷等中醫(yī)外治療法,，加強(qiáng)創(chuàng)面管理、疼痛管理,，輔以營養(yǎng)支持及健康教育,，同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，積極預(yù)防并發(fā)癥,，緩解患者疼痛,，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
關(guān)鍵詞：肛周壞死性筋膜炎,；護(hù)理評估,；護(hù)理管理；中醫(yī)護(hù)理
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肛周壞死性筋膜炎（PNF）是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染,，常伴有全身中毒性休克。本病感染只損害皮下組織和筋膜,，不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征,。肛周壞死性筋膜炎通常發(fā)病隱匿，其早期表現(xiàn)與肛周蜂窩組織炎及肛周膿腫的癥狀相似,，僅表現(xiàn)為肛周或（略）局部皮膚紅腫疼痛,；局部檢查時(shí)有明顯捻發(fā)音,。
部分患者前期階段可能表現(xiàn)不明顯，但有時(shí)數(shù)小時(shí)內(nèi)病情急劇惡化,，出現(xiàn)持續(xù)高熱,、容量不足、心動(dòng)過速,、電解質(zhì)紊亂,、意識障礙、貧血等膿毒血癥性休克癥狀,。若缺少恰當(dāng)及時(shí)治療,，最終可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，甚至死亡,。該疾病致死率極高,，24h內(nèi)清創(chuàng)者死亡率達(dá)6%，而延遲清創(chuàng)者死亡率高達(dá)50%,。
本病治療的關(guān)鍵在于早期診斷,，及時(shí)治療，主要的治療原則包括：早期徹底清創(chuàng)引流,，使用廣譜抗生素,，給予營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測生命體征,，反復(fù)評估病情?，F(xiàn)將2022年10月28日我科收治的1例PNF患者中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理報(bào)告匯報(bào)如下。
1
臨床資料
患者女性,，75歲，主因“肛門周圍腫痛5天,，腫痛延伸至外陰及腰腹部2天”于2022年10月28日由門診以輪椅推入收住院,，患者主訴5天前泡溫泉時(shí)突然出現(xiàn)肛門周圍腫痛，（略）醫(yī)院就診,，以“肛周膿腫”收入院治療,，查超聲提示會(huì)陰部異常回聲,，（略）就診,。2天前，患者疼痛加重并出現(xiàn)會(huì)陰部腫痛難忍,，故至我院門診就診收住入院,。入院時(shí)患者體溫36.4℃，脈搏94次/min,，呼吸20次/min,，血壓118/77mmHg,，疼痛評分6分,。
刻下癥：患者神志清，精神尚可,，面色榮潤,，步履艱難,，周身皮膚完整,，肛周及會(huì)陰部、腹股溝,、腹部及左脅下散在皮膚紅腫疼痛,，皮溫高,，無惡寒發(fā)熱。飲食尚可,，平素大便偏干,，成形軟便,，2～3日一行,，小便調(diào),，眠差,。舌邊有齒痕,，舌紅，苔黃舌,，脈滑。生活能力評分：45分（中度-幫助）,；跌倒評分：65分（高危）,；壓瘡評分：14分。
中醫(yī)診斷：肛周毒疔（熱毒熾盛證）,。
西醫(yī)診斷：①肛周壞死性筋膜炎,；②肛周膿腫,；③高血壓3級,；④2型糖尿病,；⑤低蛋白血癥,。
患者既往有腰椎間盤膨出病史20余年。高血壓病史數(shù)年,，最高可達(dá)180/110mmHg,，規(guī)律用藥，血壓控制尚可,。否認(rèn)糖尿病史,，但入院空腹血糖：18.9mmol/L。?？撇轶w：肛周可見多發(fā)皮垂,。左側(cè)肛周臀部紅腫，有破潰流膿,，范圍約8cm×7cm包塊,，皮溫明顯增高，觸痛明顯,，觸之有捻發(fā)感,。雙側(cè)外陰及腹股溝紅腫，觸痛有捻發(fā)感,，下腹部范圍約20cm×10cm紅腫,，觸之疼痛。左側(cè)腹部至側(cè)腰部可見范圍約15cm×8cm紅腫,，觸及疼痛明顯,。指診肛門內(nèi)未及腫物，指套無血染,。
實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：白蛋白16.7g/L,，血紅蛋白104g/L，鉀2.81mmol/L,，鈉136.83mmol/L,，D-二聚體4.12mg/L（FEU），紅細(xì)胞沉降率74mm/h,，降鈣素0.52ng/mL,，超級C反應(yīng)蛋白338.24mg/L，葡萄糖16.91mmol/L,，中性粒細(xì)胞百分率86.7%,，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.44×109/L，血小板112×1012/L,。
患者入院后即刻完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,，血糖,、血壓及異常化驗(yàn)指標(biāo)符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),?；颊叻謩e于10月28日、10月30日在全身麻醉下行復(fù)雜性肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù),，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療,，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入本科繼續(xù)治療。入科后遵醫(yī)囑給予氧氣吸入3L/min,，記錄24h出入水量,，靜脈輸注人血白蛋白，給予抗炎,、消腫,、止痛、補(bǔ)液對癥干預(yù),。
中醫(yī)療法采用活血化瘀,、消腫止痛、清熱祛濕,、去腐生肌的中藥冷濕敷,；內(nèi)服健脾和胃，活血化瘀,，清熱敗毒透膿的中藥方劑,。護(hù)士加強(qiáng)患者創(chuàng)面護(hù)理，保證引流通暢,，準(zhǔn)確記錄出入量,。
2
護(hù)理
2.1護(hù)理評估
（略）疼痛評估
疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）法，用0～10cm的刻度尺,，量化患者的主觀疼痛程度,，VAS指數(shù)0代表無痛，1～3分為輕度疼痛,，4～7分為中度疼痛,，8～10代表無法忍受的劇痛。評分越高,，疼痛程度越重,。本病例患者疼痛評分為6分，屬于中度疼痛,。
（略）心理狀況評估
采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度,，總分＜50分屬于正常,，50～60分屬于輕度焦慮,，61～70分屬于中度焦慮,，＞70分屬于重度焦慮。本例患者因疼痛癥狀明顯及二次手術(shù)導(dǎo)致緊張和焦慮,，向患者介紹SAS焦慮評分量表,，患者SAS量表總分77分，評估為重度焦慮,。
（略）營養(yǎng)狀況評估
歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)均推薦NRS2002作為患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，從疾病評分,、營養(yǎng)狀況評分和年齡評分3個(gè)部分進(jìn)行評價(jià)，總分值≥3分,，表明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),；總分值<3分，表明沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),。本病例患者評估得分6分,，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持,。其中患者年齡≥70歲計(jì)1分,，需要臥床計(jì)2分，白蛋白16.7g/L計(jì)3分,。
（略）壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評分（LRINEC）
評估病情惡化風(fēng)險(xiǎn)程度,，分值在0分-13分，分值越高提示惡化程度越高,。該患者評分指數(shù)為11分,。
（略）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定，痊愈：創(chuàng)面完全愈合且被上皮完整覆蓋,，瘢痕組織致密結(jié)實(shí),；有效：創(chuàng)面愈合達(dá)75%及以上，局部肉芽呈鮮紅色,；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn),。
2.2護(hù)理診斷
護(hù)理診斷包括：
①潛在并發(fā)癥：感染中毒性休克；
②不舒適：腹部及（略）疼痛,；
③情志異常：焦慮,；
④生活自理能力缺陷；
⑤營養(yǎng)失調(diào),。
2.3護(hù)理計(jì)劃
在常規(guī)證候的護(hù)理基礎(chǔ)上,，運(yùn)用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)與中西醫(yī)結(jié)合治療，清除壞死組織,，控制感染,，緩解患者的疼痛情況,，加強(qiáng)二便的管理，并注重患者的情志護(hù)理,，加快患者的康復(fù),。
2.4護(hù)理措施
（略）中醫(yī)特色護(hù)理
操作方法：該患者在傷口治療過程中主要采用復(fù)方黃柏液沖洗清熱消腫；周圍外涂復(fù)方多粘菌素B軟膏抗炎止痛,；祛毒二黃湯中藥冷敷清熱祛濕,。其中祛毒二黃湯的主要成分有蒼術(shù)20g、側(cè)柏葉20g,、五倍子20g,、馬齒筧20g、芒硝20g,、黃連20g,、黃柏20g，該方在清熱利濕的同時(shí),，最大的功效在于活血化瘀,，祛腐生肌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合,。
將院內(nèi)煎制好的中藥制劑倒置合適的容器中,，測量溫度在1～10℃，放入清潔的紗布,，紗布完全浸濕后,，將紗布微擠至不滴水為度，將沾有藥液的紗布展開外敷于患處,，輕壓使之與皮損處接觸,，并及時(shí)更換敷料。時(shí)間為20～30min,，每隔5～10min更換1次,，2次/d。
注意事項(xiàng)：溫度應(yīng)在1～10℃,，隨時(shí)觀察患者皮膚的敏感程度,；濕敷前了解患者中藥過敏史，操作過程中隨時(shí)觀察濕敷處皮膚的情況,，避免過敏反應(yīng)的發(fā)生,，一旦出現(xiàn)水泡、潰爛的情況,，立即停止治療,，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，操作過程中注意保護(hù)患者的隱私，注意保暖,。
（略）疼痛管理
因患者傷口范圍較大,，創(chuàng)面大，尤其特殊部位（會(huì)陰部及肛周）神經(jīng)分布密集,，痛覺明顯，換藥前應(yīng)可提前干預(yù),，對癥處理,。每天記錄和觀察患者PNF的范圍及嚴(yán)重程度、疼痛嚴(yán)重程度,，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,。同時(shí)，使用耳穴壓丸治療,、五行音樂療法等中醫(yī)技術(shù),，緩解患者疼痛不適，操作時(shí)動(dòng)作輕柔,。
（略）飲食指導(dǎo)
術(shù)后第1天進(jìn)流食,，術(shù)后第2天開始可進(jìn)普食，注意飲食衛(wèi)生,，多食新鮮的蔬菜和水果,。但是患者血糖控制不佳，飲食方面應(yīng)該主食定量,，減少攝入含糖量高的食物,。給予患者高熱量、高蛋白,、富含維生素,、易消化食物，鼓勵(lì)患者多飲水,。給予腸外營養(yǎng),，增強(qiáng)患者免疫力。保持排便通暢,，
（略）情志護(hù)理
本病例患者因住院期間二次手術(shù),，情緒焦慮，不穩(wěn)定,，導(dǎo)致護(hù)理上不能達(dá)到良好有效的溝通,，護(hù)士通過說理開導(dǎo)、勸說疏導(dǎo),、釋疑解惑等方式：（略）
2.5護(hù)理評價(jià)
經(jīng)干預(yù)后,，患者滲液量明顯減少；VAS疼痛評分由6分減為2分，皮膚逐漸恢復(fù)正常,，可見通過中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可促進(jìn)傷口恢復(fù),，減輕疼痛，效果明顯,。
2.6結(jié)果與隨訪
患者神志清楚,，精神可，情緒穩(wěn)定,，可進(jìn)食糖尿病飲食,，可下地行走，無發(fā)熱,，二便可,，睡眠尚可，肛周,、會(huì)陰,、右側(cè)腰腹部創(chuàng)面已基本痊愈，下腹部,、左側(cè)腰部創(chuàng)面欠愈合,，有少許分泌物，舌紅,，苔薄白,。于12月7日患者好轉(zhuǎn)出院。
患者在住院期間,，通過醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的技術(shù)操作及精心的護(hù)理,，縮短了患者的病程，加速康復(fù)過程,?；颊叻e極配合及依從性良好，也是本病恢復(fù)的關(guān)鍵,?；颊叱鲈汉蟮囊恢堋⒁粋€(gè)月進(jìn)行電話隨訪,，隨訪內(nèi)容從疼痛,、情緒、睡眠,、傷口恢復(fù)情況等方面進(jìn)行,。患者恢復(fù)良好,，疾病未復(fù)發(fā),。
3
討論
PNF早期發(fā)病較隱匿,，發(fā)作期病情發(fā)展迅速，且危及生命,，屬肛腸外科比較兇險(xiǎn)的急重癥,。臨床治療主要手段之一是手術(shù)清除病灶，通過切開減壓及清除壞死組織達(dá)到治療目的,，但其手術(shù)創(chuàng)面為開放性,，且創(chuàng)面較大，受患者體質(zhì)及基礎(chǔ)病等因素的影響,，存在創(chuàng)面愈合時(shí)間長,，術(shù)后疼痛，感染等問題,，也有研究提示患者術(shù)后單純通過局部引流及常規(guī)消毒換藥等操作在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面效果欠佳，無法有效改善生活質(zhì)量及整體預(yù)后,。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，PNF基本病機(jī)為正氣虧虛，外感火毒熾盛,，正氣難以勝邪,，內(nèi)陷營血以致臟腑受累。既本虛標(biāo)實(shí),，亦即氣陰不足為本,、邪毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)出發(fā)，多根據(jù)癥狀表現(xiàn)歸入“肛疽”“肛癰”及“臟毒”范疇,。
該患者機(jī)體氣陰不足,，手術(shù)致經(jīng)絡(luò)損傷，經(jīng)脈受損則氣機(jī)不利,、血行受阻,，局部組織筋脈失養(yǎng)，從而導(dǎo)致氣滯血瘀,，經(jīng)脈拘攣,。術(shù)后創(chuàng)面暴露，極易受外部環(huán)境的風(fēng),、濕,、熱邪侵襲，各種邪氣壅滯于創(chuàng)面,，造成氣機(jī)不通,。治宜暢通氣機(jī)，清熱祛濕,、消腫止痛,。
中醫(yī)治療PNF當(dāng)以清熱解毒,、止痛斂瘡為基本治則。研究表明,，中藥冷濕敷治療通過冷卻作用可收縮末梢血管,，促使充血減輕，滲出減少,；傳導(dǎo)及放散局部炎癥的蓄熱,，抑制末梢神經(jīng)沖動(dòng)，減輕局部不適感,，從而發(fā)揮消炎,、止癢、鎮(zhèn)定和抑制滲出等作用,；另外敷貼濕布可吸收皮損表面的漿液或膿液,，可使表皮角質(zhì)層膨脹，有利于藥物透入皮膚,，從而促進(jìn)傷口的愈合,。
中藥冷敷技術(shù)是中醫(yī)外治法的經(jīng)典方法之一，其原理是藥物的本身作用及應(yīng)用低于皮溫的物理因子刺激機(jī)體,，通過中藥透皮吸收后發(fā)揮藥效,，從而達(dá)到降溫、止痛,、消腫,，減輕炎性滲出的作用。
現(xiàn)代藥理研究證實(shí),，黃柏主要有效成分（小檗堿,、黃柏堿、黃柏酮）,、黃連主要有效成分（生物堿,、木脂素）、五倍子主要成分（鞣酸）均具有抗菌消炎,、止血斂瘡的效果,，馬齒莧具有抗菌、消炎,、解毒清熱,，黃柏祛腐生肌，芒硝潤燥軟堅(jiān),，以上諸藥合用可共奏清熱毒,、消腫痛之功效。中藥冷敷能夠有效抑制多種炎性介質(zhì)合成,，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力及淋巴細(xì)胞活性,，加快血管新生及創(chuàng)面微循環(huán)灌注,，還有助于刺激肉芽組織生長。
本病例確立“四結(jié)合”的中西醫(yī)結(jié)合治療方針,，即手術(shù)與換藥相結(jié)合,，西藥與中藥相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合,，整體與局部相結(jié)合,，治療原發(fā)病的同時(shí)兼顧并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)緊密配合,，對患者術(shù)后進(jìn)行綜合管理,，從而加速患者創(chuàng)面的愈合，減輕患者痛苦,。且操作簡單,，經(jīng)濟(jì)成本低，值得臨床推廣,。
參考文獻(xiàn)：略
患者知情同意：病例報(bào)告公開得到患者或家屬的知情同意,。
利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。