2022年8月20日16時(shí)20分許，南京玄武玄盛NO.2021G24?C地塊項(xiàng)目工地,，在1#塔式起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱“塔機(jī)”）安裝作業(yè)過程中發(fā)生一起塔機(jī)倒塌事故,，造成3人死亡，1人受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失約675萬元人民幣,。

2022年8月20日上午6時(shí)，塔機(jī)安裝班組（周某,、吉某,、王某甲、梁某某,、張某丙,、黎某某）陸續(xù)到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)天的工作任務(wù)是完成G24C地塊1#塔機(jī)的安裝作業(yè),。班組長(zhǎng)周某安排吉某與他配合在地面完成塔機(jī)標(biāo)準(zhǔn)件拼裝任務(wù),，王某甲擔(dān)任電工和塔機(jī)司機(jī)，梁某某帶領(lǐng)張某丙,、黎某某負(fù)責(zé)塔機(jī)安裝,。

6時(shí)20分，安裝拆卸工梁某某在工作微信群中上傳一張過渡節(jié)銷軸無法安裝的照片,，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人朱某某在看到照片后,，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)了過渡節(jié)安裝方向,，并要求梁某某使用工作銷代替銷軸,，實(shí)際上工作銷也未安裝,。

15時(shí)左右，安裝人員午飯后返回現(xiàn)場(chǎng),，在過渡節(jié)銷軸仍未安裝的情況下,，又繼續(xù)安裝了后平衡臂和一塊配重。16時(shí)20分左右,，司機(jī)王某甲在駕駛室內(nèi)操作塔機(jī),，梁某某、張某丙,、黎某某站在塔機(jī)平衡臂上,，王某甲操作塔機(jī)，意圖將起重臂第一節(jié)轉(zhuǎn)至朝南,，安裝其余的起重臂節(jié),，當(dāng)平衡臂轉(zhuǎn)向塔機(jī)基礎(chǔ)西南方位時(shí)，過渡節(jié)與預(yù)埋支腿連接處發(fā)生斷裂,，塔機(jī)在回轉(zhuǎn)過程中傾覆,，塔機(jī)上的四名工人隨即墜落。現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打報(bào)警電話,，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí),，梁某某和黎某某已無生命體征，張某丙和王某甲被送醫(yī)救治,，張某丙后經(jīng)搶救無效死亡,，王某甲經(jīng)救治已康復(fù)出院。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn),，在塔機(jī)安裝過程中,，過渡節(jié)分別與預(yù)埋支腿和基礎(chǔ)節(jié)連接，上下連接面各有4個(gè)角8個(gè)接頭,，共需要安裝16根銷軸,。G24C地塊涉事塔機(jī)過渡節(jié)東北角下接頭、東南角上接頭,，共4根銷軸未安裝,，西北角下接頭僅連接1根銷軸，西南角下接頭連接2根銷軸但其中1根未安裝到位,，合計(jì)5根銷軸未安裝,，1根銷軸未安裝到位。

G24C地塊計(jì)劃安裝5臺(tái)塔機(jī),，現(xiàn)場(chǎng)編號(hào)分別為：1#,、2#、3#、4#,、5#（見圖1）,，安裝形式為獨(dú)立式，后期轉(zhuǎn)為附著式（3#,、4#,、5#為獨(dú)立式），基礎(chǔ)全部采用預(yù)埋支腿混凝土格構(gòu)柱基礎(chǔ),。

圖1 C地塊塔機(jī)安裝分布圖

涉事塔機(jī)為現(xiàn)場(chǎng)1#塔機(jī),，位于地塊西側(cè)，采用平頭式塔機(jī),，塔機(jī)型號(hào)QTZ315（STC7528P）,，采用支腿固定式塔機(jī)基礎(chǔ)，臂長(zhǎng)75米,，吊裝幅度60米,，塔機(jī)噸位315噸·米。

事故發(fā)生時(shí),，現(xiàn)場(chǎng)正在進(jìn)行涉事塔機(jī)第二節(jié)起重臂的安裝（見圖2）：

圖2?塔機(jī)已安裝構(gòu)件示意圖

直接原因：江蘇龐源作為塔機(jī)安裝單位,，在部分銷軸未安裝的情況下，安拆人員違規(guī)繼續(xù)進(jìn)行塔機(jī)安裝作業(yè)①,，當(dāng)起重臂順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)至南側(cè)方向,，塔機(jī)不能承受朝平衡臂（西南）方向的傾覆力矩，導(dǎo)致塔機(jī)在回轉(zhuǎn)過程中傾覆,。

間接原因中,，監(jiān)理單位還存在未安排備案總監(jiān)理工程師在崗履職，項(xiàng)目監(jiān)理部實(shí)際負(fù)責(zé)人冒用項(xiàng)目備案總監(jiān)理工程師簽名,、使用備案總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)印章審查專項(xiàng)施工方案,。

司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（5人）

1.朱某某，江蘇龐源G24C地塊項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,，因涉嫌重大責(zé)任事故罪,，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

2.彭某,，江蘇龐源常務(wù)副總經(jīng)理,，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施,。

3.孫某,，中衡監(jiān)理G24C地塊項(xiàng)目監(jiān)理員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪,，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施,。

4.王某乙,，中衡監(jiān)理G24C地塊項(xiàng)目監(jiān)理部實(shí)際負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪,，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施,。

5.印某某，張家港中聯(lián)技術(shù)負(fù)責(zé)人,，因涉嫌重大責(zé)任事故罪,，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施,。

給予行政處罰的人員

1.檀某某,，江蘇龐源法定代表人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,，建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,。

2.張某甲，上海涇東法定代表人,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,，建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

對(duì)其他有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

1.建議由市安委會(huì)對(duì)市建委進(jìn)行約談,，由市建委對(duì)市質(zhì)安站進(jìn)行問責(zé)懲戒,。

2.王某，中衡監(jiān)理副總經(jīng)理,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,，建議由單位依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)南京市應(yīng)急管理局備案,。

住建部全國(guó)建筑施工安全培訓(xùn)課程

5-起重機(jī)械安全管理

塔式起重機(jī)隱患

以下內(nèi)容摘自廣東省住建廳《建筑施工安全生產(chǎn)隱患識(shí)別圖集（塔式起重機(jī)）》,，值得我省借鑒。

▲上下滑動(dòng)查看全部

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▲上下滑動(dòng)查看全部

▲上下滑動(dòng)查看全部

▲上下滑動(dòng)查看全部

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調(diào)查報(bào)告如下：

2022年8月20日16時(shí)20分許,，南京玄武玄盛NO.2021G24?C地塊項(xiàng)目工地,，在1#塔式起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱“塔機(jī)”）安裝作業(yè)過程中發(fā)生一起塔機(jī)倒塌事故，造成3人死亡,，1人受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失約675萬元人民幣。

事故發(fā)生后,，省委,、省政府，市委,、市政府高度重視,。省、市領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示,，要求全力做好事故救援,、善后處置和調(diào)查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī),，南京市政府批準(zhǔn)成立了南京玄武玄盛NO.2021G24 C地塊“8?20”較大起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）,，市應(yīng)急管理局、市建委,、市公安局,、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市總工會(huì)以及玄武區(qū)人民政府為成員單位,，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作,。同時(shí)，邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加,，并聘請(qǐng)建筑施工,、特種設(shè)備等行業(yè)領(lǐng)域?qū)＜液偷谌綑z測(cè)機(jī)構(gòu)參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī),、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則,，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查,、調(diào)閱資料、詢問當(dāng)事人,、專家論證,、技術(shù)鑒定等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施,。

調(diào)查認(rèn)定,，南京玄武玄盛NO.2021G24 C地塊“8?20”較大起重傷害事故是一起因塔機(jī)連接銷軸未全部安裝、違規(guī)設(shè)計(jì)生產(chǎn)過渡節(jié),、相關(guān)安全責(zé)任不落實(shí)造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)單位概況

1.事故發(fā)生單位情況

（1）江蘇龐源機(jī)械工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“江蘇龐源”）,，塔機(jī)安裝單位,。成立于2009年12月31日，住所：南京市江北新區(qū)葛塘街道和鑫路37號(hào),，法定代表人：檀某某,。經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑設(shè)備、機(jī)械設(shè)備租賃,、安裝等,。

（2）張家港市中聯(lián)建設(shè)機(jī)械有限公司（以下簡(jiǎn)稱“張家港中聯(lián)”）,，過渡節(jié)（俗稱調(diào)整節(jié)）生產(chǎn)單位。成立于1999年1月23日,，住所：張家港市常陰沙珠江路19號(hào),，法定代表人：董某某。經(jīng)營(yíng)范圍包括礦山機(jī)械,、建設(shè)機(jī)械,、石油化工機(jī)械制造、銷售等,。

（3）上海涇東建筑發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱“上海涇東”）,，施工總承包單位。成立于2005年6月29日,，住所：上海市徐匯區(qū)欽州路201號(hào)443室,，法定代表人：張某甲,。經(jīng)營(yíng)范圍包括房屋建筑,、市政、水利,、公用工程施工總承包,、裝修裝飾等。

（4）中衡設(shè)計(jì)集團(tuán)工程咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中衡監(jiān)理”）,，監(jiān)理單位,。成立于1994年6月24日，住所：中國(guó)（江蘇）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)蘇州片區(qū)蘇州工業(yè)園區(qū)八達(dá)街111號(hào)1幢8樓,，法定代表人：張某乙,。經(jīng)營(yíng)范圍包括工業(yè)與民用建筑工程和市政在可行性研究、設(shè)計(jì)及施工階段的建設(shè)監(jiān)理和技術(shù)咨詢等,。

2.事故相關(guān)單位情況

（1）南京玄盛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“南京玄盛”）,，建設(shè)單位。成立于2021年7月6日,，住所：南京市玄武區(qū)紅山南路51號(hào)1棟,，法定代表人：戴某某。經(jīng)營(yíng)范圍包括房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)等,。

（2）土力建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“土力建設(shè)”）,，樁基施工單位。成立于2008年1月29日,，住所：南京市建鄴區(qū)所街116號(hào)711室,，法定代表人：余某。經(jīng)營(yíng)范圍包括地基基礎(chǔ)工程施工等,。

（3）陜西建設(shè)機(jī)械股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“陜西建機(jī)”）,，塔機(jī)制造單位,。成立于2001年12月8日，住所：陜西省西安市經(jīng)開區(qū)涇渭新城涇樸路11號(hào),，法定代表人：楊某某,。經(jīng)營(yíng)范圍包括工程機(jī)械、建筑機(jī)械等,。

3.施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)

南京市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（以下簡(jiǎn)稱“市質(zhì)安站”）,，南京市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)直屬事業(yè)單位。主要工作職責(zé)：依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),、工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)審查的工程設(shè)計(jì)文件,，對(duì)南京市市級(jí)及以上立項(xiàng)的房屋建筑工程實(shí)體質(zhì)量、施工安全生產(chǎn)和文明施工情況實(shí)施監(jiān)督,。

（二）事發(fā)項(xiàng)目基本概況

1.南京玄盛NO.2021G24地塊項(xiàng)目概況

南京玄盛NO.2021G24地塊位于南京市玄武區(qū)紅山新城,，東至北苑東路、南至規(guī)劃大壯觀路,、西至恒嘉路,、北至華飛路，總占地面積約14.4萬平方米,，總建筑面積約73萬平方米,。G24地塊又分為ABCDEF六個(gè)子地塊，其中涉事C地塊位于項(xiàng)目東南側(cè),，主要為辦公及商業(yè),，總建筑面積約13.05萬平方米。

2.合同簽訂情況

（1）樁基施工合同,。2022年4月,，南京玄盛與土力建設(shè)簽訂NO.2021G24地塊項(xiàng)目（C地塊、F地塊C段）樁基工程施工合同,，合同范圍為現(xiàn)場(chǎng)和圖紙范圍內(nèi)的鉆孔灌注樁,、錨桿樁。雙方同時(shí)簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議,，明確各自安全生產(chǎn)責(zé)任,。

（2）總承包施工合同。2022年7月,，南京玄盛與上海涇東簽訂NO.2021G24地塊項(xiàng)目C地塊,、F地塊B段、F地塊C段總承包工程施工合同,。雙方同時(shí)簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議,，明確各自安全生產(chǎn)責(zé)任。

（3）塔機(jī)安裝合同,。2022年7月,，土力建設(shè)和江蘇龐源簽訂塔機(jī)安裝合同,，合同范圍為土力建設(shè)在工程中使用的塔機(jī)委托江蘇龐源進(jìn)行安裝。雙方同時(shí)簽訂機(jī)械設(shè)備施工安全協(xié)議,，明確各自安全生產(chǎn)責(zé)任,。

（4）監(jiān)理合同。2021年9月,，南京玄盛與中衡監(jiān)理簽訂南京玄盛G24項(xiàng)目ACF地塊監(jiān)理合同,，合同范圍為G24項(xiàng)目ACF地塊所有工程的施工監(jiān)理服務(wù)。

（5）過渡節(jié)采購合同,。2022年8月,，江蘇龐源與張家港中聯(lián)簽訂過渡節(jié)采購合同，雙方約定由張家港中聯(lián)向江蘇龐源提供7528塔機(jī)過渡節(jié)一節(jié),，并提供產(chǎn)品制造許可證及產(chǎn)品合格證,。

（三）塔機(jī)安裝情況

上海涇東作為塔機(jī)的實(shí)際使用單位,，使用土力建設(shè)施工許可證辦理塔機(jī)安裝手續(xù),，并于2022年8月開始對(duì)涉事塔機(jī)進(jìn)行安裝,。

1.G24C地塊塔機(jī)安裝情況

G24C地塊計(jì)劃安裝5臺(tái)塔機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)編號(hào)分別為：1#,、2#,、3#,、4#,、5#（見圖1），安裝形式為獨(dú)立式,，后期轉(zhuǎn)為附著式（3#,、4#、5#為獨(dú)立式）,，基礎(chǔ)全部采用預(yù)埋支腿混凝土格構(gòu)柱基礎(chǔ),。

圖1 C地塊塔機(jī)安裝分布圖

涉事塔機(jī)為現(xiàn)場(chǎng)1#塔機(jī)，位于地塊西側(cè),，采用平頭式塔機(jī),，塔機(jī)型號(hào)QTZ315（STC7528P），采用支腿固定式塔機(jī)基礎(chǔ),，臂長(zhǎng)75米,，吊裝幅度60米，塔機(jī)噸位315噸·米,。生產(chǎn)廠商陜西建機(jī),，出廠日期2020年11月2日，已辦理江蘇省建筑起重機(jī)械設(shè)備入庫信息登記,，設(shè)備編號(hào)蘇AO-T00789,，產(chǎn)權(quán)單位江蘇龐源,。

2.塔機(jī)安裝作業(yè)流程

塔機(jī)安裝分為兩個(gè)階段。第一階段為塔機(jī)基礎(chǔ)施工,，即將塔機(jī)的四個(gè)固定支腳預(yù)埋在塔機(jī)基礎(chǔ)承臺(tái)中,，通過水平儀校正四個(gè)固定支腿上表面的水平度，再澆筑混凝土直至達(dá)到強(qiáng)度,。第二階段為塔機(jī)各構(gòu)件安裝,，包括基礎(chǔ)節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)節(jié),、爬升架,、回轉(zhuǎn)總成及司機(jī)室、回轉(zhuǎn)塔身,、起重臂,、平衡臂、變幅機(jī)構(gòu),、平衡重等,。

2022年7月15日，江蘇龐源完成基礎(chǔ)預(yù)埋支腿的施工,。8月20日,，開始塔機(jī)各構(gòu)件安裝，至事故發(fā)生時(shí),，現(xiàn)場(chǎng)正在進(jìn)行涉事塔機(jī)第二節(jié)起重臂的安裝（見圖2）,。

圖2?塔機(jī)已安裝構(gòu)件示意圖

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年8月20日上午6時(shí)，塔機(jī)安裝班組（周某,、吉某,、王某甲、梁某某,、張某丙,、黎某某）陸續(xù)到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)天的工作任務(wù)是完成G24C地塊1#塔機(jī)的安裝作業(yè),。班組長(zhǎng)周某安排吉某與他配合在地面完成塔機(jī)標(biāo)準(zhǔn)件拼裝任務(wù),，王某甲擔(dān)任電工和塔機(jī)司機(jī)，梁某某帶領(lǐng)張某丙,、黎某某負(fù)責(zé)塔機(jī)安裝,。6時(shí)20分，安裝拆卸工梁某某在工作微信群中上傳一張過渡節(jié)銷軸無法安裝的照片,，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人朱某某在看到照片后,，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)了過渡節(jié)安裝方向，并要求梁某某使用工作銷代替銷軸,，實(shí)際上工作銷也未安裝,。15時(shí)左右,，安裝人員午飯后返回現(xiàn)場(chǎng)，在過渡節(jié)銷軸仍未安裝的情況下,，又繼續(xù)安裝了后平衡臂和一塊配重,。16時(shí)20分左右，司機(jī)王某甲在駕駛室內(nèi)操作塔機(jī),，梁某某,、張某丙、黎某某站在塔機(jī)平衡臂上,，王某甲操作塔機(jī),，意圖將起重臂第一節(jié)轉(zhuǎn)至朝南，安裝其余的起重臂節(jié),，當(dāng)平衡臂轉(zhuǎn)向塔機(jī)基礎(chǔ)西南方位時(shí),，過渡節(jié)與預(yù)埋支腿連接處發(fā)生斷裂，塔機(jī)在回轉(zhuǎn)過程中傾覆,，塔機(jī)上的四名工人隨即墜落?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打報(bào)警電話，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí),，梁某某和黎某某已無生命體征,，張某丙和王某甲被送醫(yī)救治，張某丙后經(jīng)搶救無效死亡,，王某甲經(jīng)救治已康復(fù)出院,。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，在塔機(jī)安裝過程中,，過渡節(jié)分別與預(yù)埋支腿和基礎(chǔ)節(jié)連接,，上下連接面各有4個(gè)角8個(gè)接頭，共需要安裝16根銷軸,。G24C地塊涉事塔機(jī)過渡節(jié)東北角下接頭、東南角上接頭,，共4根銷軸未安裝,，西北角下接頭僅連接1根銷軸，西南角下接頭連接2根銷軸但其中1根未安裝到位,，合計(jì)5根銷軸未安裝,，1根銷軸未安裝到位。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成3人死亡,，1人受傷,，直接經(jīng)濟(jì)損失約675萬元人民幣。

（六）項(xiàng)目施工安全監(jiān)督情況

NO.2021G24項(xiàng)目共ABCDEF六個(gè)子地塊,，分階段辦理施工許可手續(xù),。2022年6月,，G24C地塊取得樁基工程施工許可證，市質(zhì)安站依法對(duì)項(xiàng)目開展安全監(jiān)督管理,，編制了G24C地塊樁基工程的《建設(shè)工程施工安全監(jiān)督工作計(jì)劃》,。經(jīng)查，市質(zhì)安站對(duì)事發(fā)地塊的工程項(xiàng)目進(jìn)展情況不熟悉,，未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)施工實(shí)際及時(shí)調(diào)整,、增加塔機(jī)安裝監(jiān)督內(nèi)容；事發(fā)前未對(duì)涉事項(xiàng)目塔機(jī)安裝過程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督抽查,。

二,、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

事故發(fā)生后，相關(guān)單位立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,，迅速開展對(duì)現(xiàn)場(chǎng)傷者的搶救并相繼撥打110,、120電話報(bào)警和求助。110指揮中心接警后,，立即將接警信息通知應(yīng)急,、消防等部門。市領(lǐng)導(dǎo)和市應(yīng)急管理局,、市建委,、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援處置工作,，屬地政府和企業(yè)全力配合救援和善后工作,，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)防止次生災(zāi)害。經(jīng)搜索清點(diǎn),，現(xiàn)場(chǎng)共4人受傷,，其中2人經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已無生命體征；1人送醫(yī)救治,，生命體征平穩(wěn),；1人送醫(yī)搶救無效后死亡，現(xiàn)場(chǎng)救援工作于19時(shí)左右結(jié)束,。本次事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置及時(shí)有效,，科學(xué)有序，未發(fā)生次生事故,。

三,、事故原因分析

（一）直接原因

江蘇龐源作為塔機(jī)安裝單位，在部分銷軸未安裝的情況下,，安拆人員違規(guī)繼續(xù)進(jìn)行塔機(jī)安裝作業(yè)①,，當(dāng)起重臂順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)至南側(cè)方向，塔機(jī)不能承受朝平衡臂（西南）方向的傾覆力矩，導(dǎo)致塔機(jī)在回轉(zhuǎn)過程中傾覆,。

（二）間接原因

1.江蘇龐源

在塔機(jī)安裝過程中,，未按規(guī)定②指定安裝主管全過程監(jiān)管安裝工作，在銷軸無法安裝的情況下,，未及時(shí)中止安裝作業(yè),；對(duì)過渡節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，在復(fù)測(cè)基礎(chǔ)預(yù)埋支腿不滿足安裝要求的情況下,，擅自使用過渡節(jié)進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)未按規(guī)定③及時(shí)修改安裝專項(xiàng)施工方案,；編制的塔機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案不符合塔機(jī)使用說明書的要求④，在預(yù)埋支腿施工時(shí)未檢查固定框尺寸,，也未使用標(biāo)準(zhǔn)節(jié),，導(dǎo)致預(yù)埋支腿不滿足安裝要求⑤。

2.張家港中聯(lián)

張家港中聯(lián)作為過渡節(jié)生產(chǎn)單位,，在僅有預(yù)埋支腿之間的相對(duì)高差的情況下,，未按特種設(shè)備生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定設(shè)計(jì)計(jì)算，就套用陜西建機(jī)過渡節(jié)設(shè)計(jì)圖（2019版）生產(chǎn)過渡節(jié),，且出廠時(shí)未按規(guī)定隨附安全技術(shù)規(guī)范要求的設(shè)計(jì)文件,、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、安裝及使用維護(hù)保養(yǎng)說明等相關(guān)技術(shù)資料和文件,，導(dǎo)致過渡節(jié)與預(yù)埋支腿之間的銷軸難以正常安裝,。

3.上海涇東

對(duì)江蘇龐源報(bào)送的塔機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)⑥，未發(fā)現(xiàn)并糾正預(yù)埋支腿的安裝不符合塔機(jī)使用說明書相關(guān)要求,；塔機(jī)安裝作業(yè)期間,，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查塔機(jī)安裝作業(yè)情況⑦，對(duì)江蘇龐源安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理不到位⑧,，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促其整改塔機(jī)安裝實(shí)際與塔機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案不符的事故隱患。

4.中衡監(jiān)理

對(duì)上海涇東在未成立項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)⑨的情況下組織施工制止不力,，且未按規(guī)定報(bào)告建設(shè)單位或主管部門,；對(duì)報(bào)送的塔機(jī)安裝專項(xiàng)施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)⑩，未發(fā)現(xiàn)并糾正預(yù)埋支腿的安裝不符合塔機(jī)使用說明書相關(guān)要求,；未安排備案總監(jiān)理工程師在崗履職,，項(xiàng)目監(jiān)理部實(shí)際負(fù)責(zé)人冒用項(xiàng)目備案總監(jiān)理工程師簽名、使用備案總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)印章審查專項(xiàng)施工方案,；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員未按要求?履行旁站職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)并制止塔機(jī)安裝過渡節(jié)與安裝專項(xiàng)施工方案不符的情況,。

5.土力建設(shè)

土力建設(shè)允許上海涇東使用本單位的施工許可手續(xù),，為實(shí)際不在其施工范圍內(nèi)的塔機(jī)安裝提供相關(guān)安裝告知材料，視為事故關(guān)聯(lián)方。

四,、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員

1.朱某某,，江蘇龐源G24C地塊項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪,，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施,。

2.彭某，江蘇龐源常務(wù)副總經(jīng)理,，因涉嫌重大責(zé)任事故罪,，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

3.孫某,，中衡監(jiān)理G24C地塊項(xiàng)目監(jiān)理員,，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施,。

4.王某乙,，中衡監(jiān)理G24C地塊項(xiàng)目監(jiān)理部實(shí)際負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪,，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施,。

5.印某某，張家港中聯(lián)技術(shù)負(fù)責(zé)人,，因涉嫌重大責(zé)任事故罪,，已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

（二）給予行政處理的單位

1.江蘇龐源,，作為塔機(jī)安裝單位,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,，并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)蘇建質(zhì)安〔2020〕75號(hào)文的補(bǔ)充通知》（蘇建質(zhì)安〔2022〕198號(hào)）要求,，實(shí)行聯(lián)合懲戒措施，在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項(xiàng)目,。

2.張家港中聯(lián),，作為過渡節(jié)生產(chǎn)單位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,。

3.上海涇東，作為施工總承包單位,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰，并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)蘇建質(zhì)安〔2020〕75號(hào)文的補(bǔ)充通知》（蘇建質(zhì)安〔2022〕198號(hào)）要求,，實(shí)行聯(lián)合懲戒措施,，在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項(xiàng)目,。

4.中衡監(jiān)理，作為監(jiān)理單位,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,，建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰，并由南京市建設(shè)行政主管部門依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)蘇建質(zhì)安〔2020〕75號(hào)文的補(bǔ)充通知》（蘇建質(zhì)安〔2022〕198號(hào)）要求,，實(shí)行聯(lián)合懲戒措施,，在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程監(jiān)理服務(wù)項(xiàng)目。

5.土力建設(shè),，作為樁基施工單位,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由南京市建設(shè)行政主管部門依法嚴(yán)肅處理,，并依據(jù)《省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)蘇建質(zhì)安〔2020〕75號(hào)文的補(bǔ)充通知》（蘇建質(zhì)安〔2022〕198號(hào)）要求,，實(shí)行聯(lián)合懲戒措施，納入企業(yè)信用管理,，在規(guī)定期限內(nèi)不得承攬新的工程項(xiàng)目,。

（三）給予行政處罰的人員

1.檀某某，江蘇龐源法定代表人,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,，建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。

2.張某甲,，上海涇東法定代表人,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由南京市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,。

（四）對(duì)黨紀(jì)政紀(jì)處分公職人員建議

在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面的問題線索,，按照干部管理權(quán)限移交相關(guān)紀(jì)委監(jiān)委予以追責(zé)問責(zé)。

（五）對(duì)其他有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

1.建議由市安委會(huì)對(duì)市建委進(jìn)行約談,，由市建委對(duì)市質(zhì)安站進(jìn)行問責(zé)懲戒,。

2.王某，中衡監(jiān)理副總經(jīng)理,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,，建議由單位依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)南京市應(yīng)急管理局備案,。

五,、事故整改和防范措施建議

（一）統(tǒng)籌好發(fā)展與安全，堅(jiān)決守牢安全紅線底線,。

相關(guān)單位要持續(xù)深入貫徹落實(shí)***總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述,，自覺提高政治站位，強(qiáng)化底線思維,，堅(jiān)持“人民至上,、生命至上”,，牢固樹立安全發(fā)展理念,，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全,。要以極端認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神抓好建設(shè)安全生產(chǎn)工作，結(jié)合重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)和安全生產(chǎn)“治本攻堅(jiān)”大會(huì)戰(zhàn),，切實(shí)把防控化解建設(shè)工程領(lǐng)域系統(tǒng)性重大安全風(fēng)險(xiǎn)擺在突出位置,。全面貫徹落實(shí)“三管三必須”要求，逐級(jí)傳遞安全責(zé)任,，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全防范措施落到實(shí)處,，切實(shí)提升建設(shè)工程行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)水平。

（二）聚焦建筑起重機(jī)械安全,，壓實(shí)參建方主體責(zé)任,。

建設(shè)單位要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目各層級(jí)施工單位、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理,，嚴(yán)格危大工程安全管控流程?？偝邪鼏挝灰訌?qiáng)危大工程專項(xiàng)施工方案編制內(nèi)審,、安全交底、施工監(jiān)測(cè)和安全巡視等安全工作管理,，要監(jiān)督作業(yè)班組嚴(yán)格執(zhí)行施工方案和技術(shù)規(guī)范,，堅(jiān)決杜絕在塔機(jī)銷軸安裝不全的情況下繼續(xù)作業(yè)的冒險(xiǎn)蠻干行為。監(jiān)理單位要嚴(yán)格危大工程專項(xiàng)施工方案審查,，規(guī)范配備建設(shè)工程監(jiān)理人員,，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理人員履職情況監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)危大工程及重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查,，對(duì)監(jiān)理過程中發(fā)現(xiàn)的事故隱患嚴(yán)格督促施工單位整改,，切實(shí)杜絕監(jiān)理工作流于形式。

（三）優(yōu)化機(jī)制流程,，提升建設(shè)工程行業(yè)監(jiān)管水平,。

行業(yè)主管部門要在現(xiàn)有智慧安管平臺(tái)的基礎(chǔ)上，加快“安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查整治”雙重預(yù)防機(jī)制數(shù)字化建設(shè)應(yīng)用,，突出施工,、監(jiān)理主要管理人員在崗、建筑起重機(jī)械安裝告知,、危大工程過程監(jiān)管,、重大事故隱患整改等事項(xiàng)，及時(shí)掌握全市建筑工地實(shí)際管理情況,，實(shí)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警,。堅(jiān)持以法治為最根本舉措,，注重安全生產(chǎn)執(zhí)法計(jì)劃和檢查方案制定的科學(xué)性、合理性,，堅(jiān)決克服監(jiān)管缺位失位和監(jiān)管執(zhí)法“寬松軟虛”,，通過嚴(yán)格精準(zhǔn)執(zhí)法和信用監(jiān)管應(yīng)用，不斷提升參建企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的內(nèi)生動(dòng)力,。

（四）嚴(yán)格“過渡節(jié)”管控,，提升塔機(jī)本質(zhì)安全水平。

塔吊屬于特種設(shè)備,，其安裝,、拆除作業(yè)屬于危大工程，總量多,、風(fēng)險(xiǎn)大,，監(jiān)管不到位、濫用“過渡節(jié)”,，極易導(dǎo)致群死群傷事故發(fā)生,，建議相關(guān)行業(yè)主管部門對(duì)“過渡節(jié)”生產(chǎn)、使用情況進(jìn)行全面排查,，并從以下三個(gè)方面強(qiáng)化監(jiān)管舉措：一是明確“過渡節(jié)”適用范圍與安全規(guī)程,。行業(yè)主管部門要從行政規(guī)章、規(guī)范性行政文件,、國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定發(fā)布,、修訂完善等維度，對(duì)塔吊“過渡節(jié)”規(guī)范定義,、細(xì)化解釋,，明確其適用范圍、設(shè)計(jì)資質(zhì),、審批流程,，細(xì)化關(guān)鍵工序環(huán)節(jié)，為正確使用,、依法監(jiān)管“過渡節(jié)”提供依據(jù),。二是明確使用“過渡節(jié)”的塔吊應(yīng)當(dāng)整體重新計(jì)算設(shè)計(jì)。從嚴(yán)控制塔吊預(yù)埋支腿安裝精度,，盡量避免使用“過渡節(jié)”,；確需使用“過渡節(jié)”的，應(yīng)由原塔吊設(shè)計(jì)單位（或同等資質(zhì)及以上的設(shè)計(jì)單位）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量,、計(jì)算設(shè)計(jì),；具備生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)、生產(chǎn),、檢驗(yàn)等各項(xiàng)制度和標(biāo)準(zhǔn),。三是明確將“過渡節(jié)”使用納入危大工程變更管理,。計(jì)劃使用“過渡節(jié)”時(shí)，應(yīng)按照危大工程變更管理要求,，對(duì)方案進(jìn)行充分論證,、審查，完善安全技術(shù)措施,；“過渡節(jié)”進(jìn)入工地后,，由施工總承包、監(jiān)理,、安裝、使用,、設(shè)備產(chǎn)權(quán)等單位進(jìn)行多方驗(yàn)收,。

南京市人民政府“8?20”較大起重傷害事故調(diào)查組

2023年10月11日

①《塔式起重機(jī)安裝與拆卸規(guī)則》（GB/T 26471-2011）7.3安裝時(shí)，各部件之間的連接件和防松元件（如銷軸,、螺栓軸,、軸端擋板、開口銷,、鋼絲繩夾,、鋼絲繩楔形接頭等）應(yīng)齊備并連接可靠。

②《塔式起重機(jī)》（GBT5031-2019）10.1.3.1 職責(zé) 塔機(jī)安裝人員負(fù)責(zé)根據(jù)制造商使用說明書安裝塔機(jī),。在安裝過程中應(yīng)指定一人作為“安裝主管”全過程監(jiān)管安裝工作,。

③《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》（住建部令第37號(hào)）第十六條　施工單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照專項(xiàng)施工方案組織施工，不得擅自修改專項(xiàng)施工方案,。因規(guī)劃調(diào)整,、設(shè)計(jì)變更等原因確需調(diào)整的，修改后的專項(xiàng)施工方案應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定重新審核和論證,。

④《QTZ315（STC7528P）塔式起重機(jī)使用說明書》第二章 場(chǎng)地準(zhǔn)備 四,、固定式塔機(jī)基礎(chǔ) 3.固定支腿的安裝?1）不可回收固定支腿的安裝 為使支腳固定完好，應(yīng)具備：四個(gè)固定支腳和八個(gè)銷軸,、一個(gè)固定框架和八個(gè)銷軸,、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)、一個(gè)鉛錘鉈或水平儀,?！瓕⒔M裝起來的支腳、框架和標(biāo)準(zhǔn)節(jié)整體吊起放進(jìn)坑內(nèi)的鋼筋中……

⑤《QTZ315（STC7528P）塔式起重機(jī)使用說明書》第二章 場(chǎng)地準(zhǔn)備 四,、固定式塔機(jī)基礎(chǔ)?3.固定支腿的安裝1）不可回收固定支腿的安裝……由于運(yùn)輸?shù)仍?，難免會(huì)造成固定框的變形，使用前必須對(duì)固定框進(jìn)行檢查,，要求固定框?qū)蔷€長(zhǎng)度不大于2mm,、平面高度差不大于1mm,，合格后方可使用。

⑥《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（住建部令第166號(hào)）第二十一條　施工總承包單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全職責(zé)：（四）審核安裝單位制定的建筑起重機(jī)械安裝,、拆卸工程專項(xiàng)施工方案和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,。

⑦《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（住建部令第166號(hào)）第二十一條　施工總承包單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全職責(zé)：（六）指定專職安全生產(chǎn)管理人員監(jiān)督檢查建筑起重機(jī)械安裝、拆卸,、使用情況,。

⑧《安全生產(chǎn)法》第四十九條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所,、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人,。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的,，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位,、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同,、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理,，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改,。

⑨《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包管理辦法》第十九條? 工程總承包單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，設(shè)置項(xiàng)目經(jīng)理,，配備相應(yīng)管理人員,，加強(qiáng)設(shè)計(jì)、采購與施工的協(xié)調(diào),，完善和優(yōu)化設(shè)計(jì),，改進(jìn)施工方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)工程總承包項(xiàng)目的有效管理控制,。

⑩《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（住建部令第166號(hào)）第二十二條?監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全職責(zé)：（三）審核建筑起重機(jī)械安裝,、拆卸工程專項(xiàng)施工方案。

?中衡監(jiān)理《塔式起重機(jī)安裝監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》第六部分 監(jiān)理工作方法及措施?6.1旁站工序：本工程關(guān)鍵工序,，要求當(dāng)班監(jiān)理人員必須實(shí)施旁站監(jiān)理,。巡視、旁站：根據(jù)工程的施工工藝特點(diǎn),，對(duì)施工全過程進(jìn)行監(jiān)理跟蹤巡視和旁站,，并明確規(guī)定旁站監(jiān)控點(diǎn)，對(duì)關(guān)鍵工序的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的旁站監(jiān)理。

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