病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件,，在涉及醫(yī)療糾紛和訴訟時(shí)，良好的病歷書寫,，不僅能保護(hù)患者的利益,，更能為醫(yī)務(wù)從業(yè)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身維權(quán)提供有益保障,。在當(dāng)前環(huán)境下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,，病歷一般都是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否勝訴的關(guān)鍵,。我們來看幾個(gè)案例——
在很多醫(yī)患糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往因?yàn)椴v缺失,、病歷不完整不全面,，保存病歷欠妥當(dāng)?shù)缺慌袛≡V甚至賠償。
讓我們先來看幾個(gè)案例——
案例一2020年4月30日,，（略）進(jìn)行檢查,，查看當(dāng)事人門診病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，姓名為王某某的口腔種植?？撇v中輔助檢查為口腔CT,，但病歷中無醫(yī)學(xué)影像檢查資料，亦無化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）等內(nèi)容,，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定,。
決定對(duì)其作出以下行政處罰：1、警告,；2,、罰款人民幣（略）整。
案例二患者林某某（略）（略）拔除阻生齒,，后因“左側(cè)面部拔牙后麻木不適26天”（略）,。此后林某某多次就診，后診斷為左下牙槽神經(jīng)損傷,。（略）在治療過程中存在存在問題,，（略）承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，賠償24萬余元,。
在案件一審階段,，法院認(rèn)為——依據(jù)2018年8月19（略）（略）的拔牙門診病歷，雖然已記載了診斷,、治療處置建議,、并發(fā)癥及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，但尚沒有記載治療措施的目的,、替代治療方案等內(nèi)容,。即只告知了治療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，但是沒有告知如何避免風(fēng)險(xiǎn)的替代性方案,，該項(xiàng)告知沒有起到讓林某某充分履行自身權(quán)利的作用——在本次醫(yī)療行為中沒有履行充分告知行為,，其在告知方面存在不足和瑕疵，應(yīng)承擔(dān)主要的賠償責(zé)任,，最終判賠118187.27元,。二審維持原判,。
案例三患者魏某某到某口腔診所進(jìn)行牙齒正畸矯正。復(fù)診時(shí),，口腔診所認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到正畸效果,，可以拆除托槽。后魏某某出現(xiàn)牙根吸收等牙周炎表現(xiàn),，魏某某認(rèn)為,，自己曾告知口腔診所自己有牙周炎，但口腔診所未采取任何積極治療措施,，加重了牙周炎癥狀,，造成了損害后果，遂提起訴訟要求口腔診所賠償損失,。
在法院組織調(diào)解時(shí)，口腔診所應(yīng)訴答辯并提交病歷一份,。因口腔診所表示該份病歷并不完整,，遂此后再次提交病歷一份。然而,，兩份病歷出現(xiàn)多處不同,，后口腔診所承認(rèn)其在魏某某起訴后對(duì)病歷進(jìn)行了修改。
一審法院認(rèn)為,，被告作為醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定填寫并妥善保管病歷資料，然被告在應(yīng)訴后擅自修改病歷,，在原有病歷中增加內(nèi)容,，存在偽造、篡改病歷的行為,，未能證明其診療行為符合規(guī)范,，依法應(yīng)當(dāng)推定被告診療行為存在過錯(cuò)。酌情判賠17258.40元,。
二審法院對(duì)一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn),，認(rèn)為因某口腔診所存在就診病歷記錄日期與患者實(shí)際就診日期不符，且涉訴后篡改病歷內(nèi)容的事實(shí),，依照前述法律規(guī)定,，應(yīng)適用過錯(cuò)推定原則，在沒有相反證據(jù)前提下,，應(yīng)推定某口腔診所存在過錯(cuò),。
類似的諸多案例，都提示我們：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注門診病歷書寫質(zhì)量,，重視醫(yī)療告知的實(shí)際履行,。
那么,，作為口腔醫(yī)生，該如何進(jìn)行病歷書寫才能避免上述問題呢,？在書寫過程中,，要注意哪些細(xì)節(jié)呢？（略）口腔醫(yī)學(xué)碩士——關(guān)卿老師來給大家講解——
本次課程,，關(guān)卿老師將會(huì)把多年的病歷書寫經(jīng)驗(yàn),，書寫重點(diǎn)和難點(diǎn)，以及書寫過程中的注意事項(xiàng)毫無保留地與大家分享,。
廢話不多說,，直接上這門課程的大綱：
課程目錄一、病歷寫作總論+個(gè)論
1.病歷發(fā)展簡史及作用
2.病歷的定義,種類與組成
3.規(guī)范病例書寫的基本原則
4.電子病例及其優(yōu),，缺點(diǎn)
5.病例書寫及醫(yī)療安全
二,、兒童口腔病歷書寫、口腔預(yù)防科病歷書寫,、口腔正畸病歷書寫
1.病歷書寫內(nèi)容與格式
2.書寫病歷中的常見問題
3.常用模板展示
三,、牙體牙髓病歷書寫、牙周病歷書寫,、口腔粘膜病歷書寫
1.病歷書寫內(nèi)容與格式
2.書寫病歷中的常見問題
3.常用模板展示
四,、口腔修復(fù)病歷書寫、口腔種植病歷書寫,、口腔頜面外科病歷書寫
1.本概念病歷書寫內(nèi)容與格式
2.書寫病歷中的常見問題
3.常用模板展示
五,、口腔綜合病歷書寫
1.病歷書寫內(nèi)容與格式
2.書寫病歷中的常見問題
3.常用模板展示
六、口腔病歷書寫課常規(guī)問題解答
七~十六,、常見口腔病歷書寫案例
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講師介紹
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▲關(guān)卿老師
關(guān)卿,，空軍軍醫(yī)大學(xué)（原第四軍醫(yī)大學(xué)）口腔醫(yī)學(xué)碩士，空軍軍醫(yī)大學(xué)（原第四軍醫(yī)大學(xué)）（略）牙體牙髓病科主治醫(yī)師,，擔(dān)任空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)五年制本科及八年制本博連讀的帶教工作,。
在中英文核心期刊及發(fā)表論文多篇，參譯英文論著1部,，病例入選首屆“（略）”樹脂修復(fù)比賽封面,。
關(guān)卿老師擅長口腔美學(xué)攝影和前后牙微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)，對(duì)顯微根管治療和再治療及疑難根管的診療有獨(dú)特研究,，目前致力于激光技術(shù)的口腔領(lǐng)域臨床應(yīng)用和相關(guān)臨床研究,。
主要學(xué)術(shù)兼職
中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)及國家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班講師
美國牙髓病學(xué)會(huì)國際會(huì)員
歐洲牙髓病學(xué)會(huì)會(huì)員
陜西省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專委會(huì)青年委員
陜西省高校攝影學(xué)會(huì)會(huì)員
世界臨床激光協(xié)會(huì)（WCLI）會(huì)員
登士柏西諾德講師
CR中國特邀講師
速邁顯微鏡特約講師
八顆牙醫(yī)療講師
牙e學(xué)堂首席特聘講師
茄子口腔云特聘講師
（略）專欄作者
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