臨床上,，慢阻肺的主要治療目標(biāo)為減輕癥狀,、降低未來(lái)急性加重和死亡的風(fēng)險(xiǎn)1,。由于呼吸道解剖生理特點(diǎn),，吸入藥物治療可直接作用于靶器官,，發(fā)揮快速起效和全身藥物暴露少的特點(diǎn),，具有全身用藥不可替代的臨床地位2。2020年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）和2019年“穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)”等均推薦吸入療法為慢阻肺治療的首選給藥方式：（略）
然而,，由于慢阻肺患者多數(shù)年齡較大、認(rèn)知性和依從性有異,、理解和協(xié)調(diào)能力不足,，以及吸入裝置使用不當(dāng)?shù)仍颍斐晌胫委熜Ч苡绊?，進(jìn)而導(dǎo)致癥狀控制不佳,、急性加重次數(shù)增多等問題4。因此,，為慢阻肺患者推薦合適的吸入裝置已成為保證吸入治療效果的重要一環(huán),。
“亂花漸欲迷人眼”，面對(duì)各種類型的吸入裝置,，臨床醫(yī)生常常陷入選擇的困惑,。為此，（略）鄭則廣教授解讀臨床常用的幾種吸入裝置的特點(diǎn)和選擇策略,，幫助臨床醫(yī)生為患者選擇適合的吸入裝置,，充分發(fā)揮吸入療法的效果。
專家簡(jiǎn)介
（略）
鄭則廣教授
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鄭則廣,，（略）廣州呼吸健康研究院教授,、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士,，碩士生導(dǎo)師,。原中山醫(yī)科大學(xué)六年制本科，師從鐘南山院士和陳榮昌教授,，曾在國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)和意大利米蘭理工大學(xué)工作學(xué)習(xí),；一直工作于臨床第一線，主要研究方向?yàn)槁璺卧\治,、呼吸康復(fù)治療和誤吸診治,。
曾負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金等多個(gè)課題,，是973課題組主要成員，參與國(guó)家863等課題,，發(fā)表論文近80篇,，ERJ（影響因子10.5分）等SCI7篇獲發(fā)明專利14項(xiàng)、實(shí)用新型專利36項(xiàng),，已開發(fā)鄭氏多功能呼吸康復(fù)排痰閥,、呼氣峰流速儀、加溫加氧超聲霧化儀和萬(wàn)能微型霧化吸入器等產(chǎn)品,，開發(fā)了適合危重癥患者使用的鄭氏臥位康復(fù)操,，開展肺康復(fù)的臨床治療及其科研，獲2003年度（略）科技進(jìn)步一等獎(jiǎng),、2004年度教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和2009年國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),；是2008年廣東省五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者,2000年、2012年,、2014年和2016年連續(xù)4次獲得（略）職工發(fā)明創(chuàng)新大獎(jiǎng)賽（2年1次評(píng)比）優(yōu)勝獎(jiǎng),2017年度“呼吸康復(fù)診療技術(shù)系列研究與產(chǎn)品開發(fā)”榮獲中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)科技成果獎(jiǎng)三等獎(jiǎng),；2018年獲教育部科學(xué)技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。2013年年度第三屆廣州醫(yī)師獎(jiǎng),；2019年中國(guó)優(yōu)秀醫(yī)師,。
選對(duì)吸入裝置對(duì)長(zhǎng)期治療至關(guān)重要
《醫(yī)師報(bào)》：目前，臨床上常用的慢阻肺治療藥物吸入裝置有哪些類型,？各有哪些特點(diǎn),？
鄭則廣教授：慢阻肺穩(wěn)定期治療藥物使用的吸入裝置品種繁多，常見的吸入裝置包括加壓定量吸入劑（pMDI）,，干粉吸入劑（DPI）,，軟霧吸入劑（SMI），霧化器（Nebulizer）等5,，主要可分為主動(dòng)吸入器和被動(dòng)吸入裝置兩類,。
DPI為被動(dòng)裝置，由患者吸氣觸發(fā),，對(duì)患者的動(dòng)作協(xié)同性要求較低,，但對(duì)吸氣流速有一定要求，吸氣流速不能太低,，否則難以克服裝置內(nèi)阻力遞送藥物且輸出顆粒較大,；吸氣流速也不能太快，否則上氣道沉積率高,，通常吸氣流速為30-60L/min,。裝置不同，阻力不同,，為了達(dá)到相同流速,，所需要的吸氣力量不同,。慢阻肺患者，肺功能受損,，吸氣力量下降,，最好選擇低阻力的吸入裝置，保證患者能達(dá)到裝置所需的最低吸氣流速并持續(xù)2~3s,，使裝置的藥物排空遞送最大化3,。pMDI中藥物以液體形式儲(chǔ)存于加壓罐體，通過氣霧快速遞送預(yù)先確定的劑量,，可主動(dòng)噴出藥物3,，但存在尾損現(xiàn)象或震蕩后藥物比例不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。pMDI輸出速度較快,，對(duì)患者手口協(xié)調(diào)要求較高,。SMI面世時(shí)間較短，微細(xì)顆粒含量高,，顆粒運(yùn)行速度慢,，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1.5秒6。由于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),，患者能吸入其中的部分藥物,，但是如要吸入所有輸出的藥物,，需要患者有足夠的吸氣時(shí)間,。所有吸入裝置的吸入藥物在外周肺的沉積率均受到吸入的深吸氣量影響。霧化吸入器為氣溶膠發(fā)生裝置,，可稀釋氣道分泌物,，常用于重度及極重度慢阻肺急性加重期的患者7。但霧化吸入器體積較大,，不易攜帶,，（略）內(nèi)使用，部分患者大約需20分鐘才能完全吸入所有藥物,。
工欲善其事,，必先利其器。根據(jù)患者的特點(diǎn),，個(gè)體化選擇簡(jiǎn)單易用的吸入裝置,，提高治療依從性，保證藥物發(fā)揮療效,，對(duì)慢阻肺的長(zhǎng)期治療至關(guān)重要,。
避免“只見樹木，不見森林”
臨床療效是硬道理
《醫(yī)師報(bào)》：臨床醫(yī)生在為患者選擇吸入裝置時(shí),，如何根據(jù)肺部沉積率和微細(xì)顆粒比例等指標(biāo)評(píng)價(jià)吸入裝置性能,？
鄭則廣教授：慢阻肺吸入藥物主要的治療靶部位在小氣道8,。外周肺部沉積率代表每一噴固定藥量沉積在外周肺部的比例，是體外試驗(yàn)中評(píng)估裝置性能的重要指標(biāo),，同時(shí)也受其他多種因素影響,，譬如微細(xì)顆粒比例、吸氣峰流速,、吸氣持續(xù)時(shí)間,、深吸氣量等9。
同樣,，藥物輸出的分子顆粒大小和藥物療效無(wú)直接關(guān)系,；能倍樂和吸樂雖然屬于不同的裝置類型，但包含的藥物同為噻托溴銨,。能倍樂作為主動(dòng)輸出裝置,，雖然輸出的藥物顆粒小，劑量為5μg,，但舒張支氣管的效果與包含劑量為18μg的干粉吸入裝置——吸樂吸入噻托溴銨相似10,。
除了肺部沉積率和藥物顆粒外，一項(xiàng)對(duì)慢阻肺吸入治療的系列研究顯示11,，評(píng)價(jià)吸入器裝置性能還應(yīng)考慮其可及性,、藥物劑量輸出穩(wěn)定性、使用方便以及患者偏好等多種因素,。
臨床醫(yī)生應(yīng)著重參考臨床研究中的有效性數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)藥物療效,，而不能依賴“只見樹木，不見森林”的單一評(píng)價(jià)方式：（略）
吸氣流速30L/min是制勝法寶
《醫(yī)師報(bào)》：臨床醫(yī)生在為患者選擇吸入裝置時(shí),，如何根據(jù)肺部沉積率和微細(xì)顆粒比例等指標(biāo)評(píng)價(jià)吸入裝置性能,？
鄭則廣教授：吸氣流速是制定吸入治療方案時(shí)需要參考的重要指標(biāo)之一。但需要提醒臨床醫(yī)生的是,，吸氣流速應(yīng)該通過客觀的肺功能檢查得出具體的數(shù)據(jù),，而不能憑借主觀判斷。因?yàn)閷?duì)于臨床上“看似”氣流嚴(yán)重受限的患者,，其吸氣峰流速一般也大于30L/min,。多項(xiàng)研究顯示12，13,，14,，15，能步行100米的極重度慢阻肺患者中,，絕大多數(shù)患者使用吸入裝置的最小吸氣峰流速也大于30L/min,，但吸入裝置藥物輸出及其到達(dá)慢阻肺患者小氣道的比例不但與峰流速有關(guān)，也跟該流速的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，理想的吸入DPI裝置的方法是：患者吸氣力量能產(chǎn)生達(dá)到裝置所需的最低吸氣流速并持續(xù)2~3s,。由于MDI裝置的藥物霧粒噴射速度快,，為了提高輸出藥物的利用率，吸氣的要求較高：患者吸氣跟藥物輸出必須同步,，且吸氣流速要快于藥物顆粒的噴射速度,，吸入過程要求極強(qiáng)的手口協(xié)調(diào)性。慢阻肺患者吸入DPI時(shí),，其口手要求低,，但為了保證吸氣流速11，需要選擇吸入裝置內(nèi)部阻力較小的裝置,。裝有糠酸氟替卡松,、烏美溴銨、維蘭特羅三種藥物的易納器開口與藥物距離較短,，對(duì)吸氣能量的消耗低,，有利于慢阻肺患者維持吸氣流速，相比消耗吸氣能量高的裝置,，易納器更能提高藥物的利用率,。
簡(jiǎn)單易操作是依從性提升的重要考量
《醫(yī)師報(bào)》：在臨床醫(yī)生掌握處方權(quán)的情況下，患者本人對(duì)吸入裝置的偏好是否重要,？
鄭則廣教授：患者的偏好對(duì)選擇吸入裝置非常重要,。一項(xiàng)真實(shí)世界研究顯示16，患者的滿意度與吸入裝置的耐用性,、優(yōu)化設(shè)計(jì)和使用便捷性有關(guān),，而患者對(duì)吸入裝置的滿意度在很大程度上影響了患者的用藥依從性。
對(duì)于癥狀較重或隨訪效果不理想的慢阻肺患者,，常需要同時(shí)使用兩種甚至三種藥物,。研究證實(shí)17,，相比同時(shí)使用多種吸入方法不同的吸入裝置,，使用一種含復(fù)合制劑的吸入裝置時(shí)，慢阻肺患者急性加重的發(fā)生率可降低18%左右,。吸入次數(shù)越少,，用藥的依從性越高18。含復(fù)合制劑的吸入裝置能減少用藥次數(shù),，提高依從性,，但不同吸入裝置操作的便捷性及給藥精準(zhǔn)度會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生影響。多項(xiàng)研究表明,，在常見的吸入裝置中,，包含三種長(zhǎng)效藥物的易納器，每天僅需要一吸,，可以提高患者的依從性,、減少操作的錯(cuò)誤19,，20。在我國(guó),，臨床上有數(shù)十種吸入裝置可供治療選擇,。部分吸入裝置操作繁瑣，或需要清洗,、重新填裝藥物等操作,，不僅使用麻煩，還可能導(dǎo)致藥物浪費(fèi),，甚至增加藥物潮濕等風(fēng)險(xiǎn),。
總之，在眾多備選方案中,，為患者選擇適合的吸入裝置已成為制定吸入治療方案的關(guān)鍵一步,。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說，不論吸入裝置如何,，在進(jìn)行吸入治療時(shí),，藥物分子本身的優(yōu)勢(shì)及臨床研究中表現(xiàn)出的患者獲益，才是選擇時(shí)參考的重要指標(biāo),。
參考幻燈
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氟替美維吸入粉霧劑簡(jiǎn)短說明書
詳細(xì)處方資料備索。處方前請(qǐng)參閱詳細(xì)處方資料,。
【藥品名稱：（略）
通用名稱：（略）
【成份】本品為復(fù)方制劑,，其活性成份為：糠酸氟替卡松、烏美溴銨和三苯乙酸維蘭特羅,。
【適應(yīng)癥】
本品適用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的維持治療，每日一次使用,。
【規(guī)格】
糠酸氟替卡松/烏美溴銨（以烏美銨計(jì)）/三苯乙酸維蘭特羅（以維蘭特羅計(jì)）100μg/62.5μg/25μg,。
【用法用量】
本品僅用于經(jīng)口吸入。吸入后,，患者應(yīng)用清水漱口,，但不要將水咽下，以減少口咽部念珠菌病的風(fēng)險(xiǎn),。
本品應(yīng)在每天同一時(shí)間使用,，每日一次。每日使用本品不要超過1次,。
【不良反應(yīng)】
安全性特征概要：本品報(bào)告的最常見不良反應(yīng)是鼻咽炎（7%）,、頭痛（5%）和上呼吸道感染（2%）。詳見說明書。
【禁忌】對(duì)本品中活性成分或任一輔料過敏的患者禁用,。對(duì)乳蛋白重度過敏的患者禁用,。
【注意事項(xiàng)】
不能做為急救藥物使用：沒有臨床數(shù)據(jù)支持使用本品治療急性支氣管痙攣發(fā)作，或治療急性COPD加重（即作為急救治療）,。
心血管效應(yīng)：在毒蕈堿受體拮抗劑和擬交感神經(jīng)藥（包括UMEC/VI）分別給藥后可能出現(xiàn)心血管效應(yīng)（例如房顫和心動(dòng)過速等心律失常）,。因此，患有不穩(wěn)定或危及生命的心血管疾病的患者應(yīng)該慎用本品,。詳見說明書,。
吸入性糖皮質(zhì)激素的局部效應(yīng)：本品含有糠酸氟替卡松。采用經(jīng)口吸入含糠酸氟替卡松藥品治療的受試者曾出現(xiàn)過口腔和咽部白色念珠菌局部感染,。建議患者在吸入本品后用清水漱口,，但不要將水咽下，以便減少發(fā)生口咽部念珠菌病的風(fēng)險(xiǎn),。
其他注意事項(xiàng)詳見說明書,。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】
妊娠期
FF/UMEC/VI用于孕婦的數(shù)據(jù)有限。動(dòng)物研究顯示在遠(yuǎn)高于臨床相關(guān)暴露量下具有生殖毒性（參見【藥理毒理】）,。只有當(dāng)對(duì)母親的預(yù)期獲益超過對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)時(shí),，才能考慮對(duì)孕婦使用本品。
哺乳期
無(wú)法排除對(duì)新生兒/嬰兒的風(fēng)險(xiǎn),。必須在考慮哺乳對(duì)嬰兒的獲益以及治療對(duì)哺乳婦女的獲益后才可作出停止哺乳或中止本品治療的決定,。
【兒童用藥】本品不適用于兒童。尚不明確兒科患者使用本品的安全性和有效性,。
【老年用藥】在65歲以上的患者中無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整（參見【藥代動(dòng)力學(xué)】）,。
【藥物相互作用】由于吸入給藥后達(dá)到的血漿濃度低，在臨床劑量下預(yù)期不太可能出現(xiàn)FF/UMEC/VI介導(dǎo)的臨床顯著藥物相互作用,。詳見說明書,。
【貯藏】不超過30°C保存。將吸入器保存在密封盒內(nèi),，以免受潮,，僅在首次使用前取出。
如果冷藏,，則至少在使用前1小時(shí)將吸入器恢復(fù)至室溫,。使用后不超過30°C干燥處保存,。本品需置于兒童無(wú)法觸及的地方,。
【有效期】24個(gè)月。本品開啟密封盒后6周或計(jì)數(shù)器示數(shù)為“0”（所有泡囊均已使用）時(shí)丟棄本品,，以時(shí)間較早者為準(zhǔn),。易納器不得重復(fù)使用且不得拆卸。
【生產(chǎn)企業(yè)】
（略）名稱：（略）
生產(chǎn)廠：GlaxoOperationsUKLtd(tradingasGlaxoWellcomeOperations)
駐中國(guó)辦事處地址：（略）
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