目錄
一,、事故基本情況.....................................................1
（一）事故發(fā)生單位：（略）
（二）事故發(fā)生單位：（略）
（三）事故發(fā)生經(jīng)過...................................................3
（四）人員傷亡.......................................................3
二,、事故應(yīng)急處置及評估情況...........................................3
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況.........................................3
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況...........................................4
（三）醫(yī)療救治和善后情況.............................................4
三,、事故原因分析.....................................................4
（一）直接原因分析...................................................4
（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況.....................................4
（三）間接原因分析...................................................5
四,、對有關(guān)責任人員和責任單位：（略）
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員................................6
（二）事故有關(guān)責任人員處理建議......................................6
五,、事故主要教訓.....................................................6
（一）裝載機監(jiān)管部門不明確...........................................6
（二）個人自建工程隱患較多...........................................6
六,、事故整改和防范措施...............................................7
（一）進一步明確裝載機的監(jiān)管部門及職能...............................7
（二）進一步加強自建領(lǐng)域的全程監(jiān)管...................................7
2024年5月15日14時10分許,，（略））等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，經(jīng)（略）人民政府批準，成立了由（略）應(yīng)急管理局牽頭,，市總工會,、嘎灑街道辦事處、市公安局參加的（略）沙（略）曼邁二組“5.15”裝載機高處墜落事故調(diào)查組,，（略）（略）監(jiān)委,、市檢察院監(jiān)督事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹,、依法依規(guī),、實事求是、注重實效”的原則,，通過現(xiàn)場勘察,、調(diào)查取證,、專家論證等手段，查清事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因,、應(yīng)急處置、人員傷亡,、直接經(jīng)濟損失,、事故性質(zhì)和責任情況，提出對有關(guān)責任人和責任單位：（略）
經(jīng)調(diào)查認定,，景洪嘎灑蔣某某“5·15”一般車輛傷害事故是一起因裝載機操作員操作不當,，施工安全管理不力，現(xiàn)場安全管理缺失,，造成的生產(chǎn)安全責任事故,。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位：（略）
1.建設(shè)單位：（略）
2.施工單位：（略）
3.裝載機車主：李某某,，男,，19XX年X月XX日出生，哈尼族,，身份證住址：云南省（略）碼聯(lián)系電話：（略）
4.裝載機駕駛員（本案死者）：鮑某某,，男，19XX年X月XX日出生,，哈尼族,，身份證住址：云南省（略）碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
5.涉案工程概況：蔣某某向嘎灑街道沙（略）曼邁二村村民租賃土地,，打算用于種植雷竹以及建蓋民宿和民俗風情展廳,，因所租土地需要平整之后才能進行建筑規(guī)劃，故蔣某某將平整土地的工程包給王某,。蔣某某與王某僅口頭約定工錢按日結(jié)算及具體金額,，其他具體事項并未詳細約定，也未簽訂任何書面的合同,。
在與蔣某某商定后,，王某找到挖掘機師傅馮某，以及裝載機車主李某某,，并分別與兩人口頭約定施工價格,，均未簽訂書面合同；之后裝載機車主李某某找到死者鮑某某,，口頭約定由鮑某某駕駛負責駕駛裝載機施工,，未簽訂書面合同。
（二）事故發(fā)生單位：（略）
蔣某某將平整土地的工程發(fā)包給王某,，雙方未簽訂安全管理協(xié)議,，未明確各自安全管理責任義務(wù),，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品,。
王某未在施工現(xiàn)場對安全生產(chǎn)進行監(jiān)督管理,，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品,。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年5月15日14時10分許,，位于（略）沙（略）曼邁二村，蔣某某自建前期平整土地工程現(xiàn)場,，裝載機操作員鮑某某操作裝載機送土,，在其中一趟卸土之后，倒車過程中,，（略）側(cè)方滑落,，滑落至15米后停住，鮑某某掉落裝載機外,，并未當場死亡,。14時31分，蔣某某的丈夫彭某某撥打120,，王某撥打110報警。15時19（略）醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場后確認鮑某某已經(jīng)死亡,。
（四）人員傷亡
事故造成裝載機駕駛員鮑某某一人死亡,。直接經(jīng)濟損失（略）元。
二,、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
（略）應(yīng)急管理局接到事故報告后,，立即趕到事故現(xiàn)場了解情況。（略）,。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
2024年5月15日14時31分,，蔣某某的丈夫彭某某撥打120，王某撥打110報警,。在等待120急救車的過程中,，因鮑某某受傷而未予搬動，由王某在其身旁陪伴等待,。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
15時19（略）醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場后確認鮑某某已經(jīng)死亡,。
經(jīng)過多次調(diào)解，目前蔣某某與鮑某某家屬已經(jīng)達成調(diào)解協(xié)議,，蔣某某墊付十萬元,，最終賠償金額待民事訴訟結(jié)果確定；裝載機車主李某某與鮑某某家屬達成調(diào)解協(xié)議,，李某某墊付十萬元,，最終賠償金額待民事訴訟結(jié)果確定,；王某不同意支付任何賠償費用。
三,、事故原因分析
（一）直接原因分析
通過對事故發(fā)生情況的調(diào)查了解,，以及對事故車輛的鑒定，認定事故的直接原因是：裝載機駕駛員鮑某某因操作失誤,，在倒車過程中沒有足夠警醒避開車后的陡坡最終導(dǎo)致裝載機在倒車過程中滑落陡坡,，裝載機駕駛員身亡。
（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況
（略）鑒定,，（略）[2024]車鑒字第02243號《車輛安全技術(shù)鑒定意見書》,，鑒定意見為：1.該裝載機發(fā)生事故時轉(zhuǎn)向系功能有效。2.該裝載機發(fā)生事故時制動系功能有效,。3.未檢見該裝載機的機械故障,。
（三）間接原因分析
1.蔣某某不具備從事生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力[]；違規(guī)將土地平整工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)經(jīng)驗的個人[],；將工程發(fā)包給他人后并未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議[],；是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之一。
2.王某不具備從事生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力,。未制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程[],；未制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃[]；未保證安全生產(chǎn)投入的有效實施[],；未對施工現(xiàn)場進行安全生產(chǎn)管理,，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因之一。
四,、對有關(guān)責任人員和責任單位：（略）
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員
裝載機駕駛員鮑某某操作失誤,，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因，在本次事故中應(yīng)負直接責任,，鑒于其已在本次事故中死亡,，建議免于追究其相關(guān)責任。
（二）事故有關(guān)責任人員處理建議
1.蔣某某對本次事故的發(fā)生負有責任,，建議由（略）應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,。
2.王某對本次事故的發(fā)生負有責任，建議由（略）應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予行政處罰,。
五,、事故主要教訓
（一）裝載機監(jiān)管部門不明確
在本次事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，裝載機無相應(yīng)的監(jiān)管部門,。裝載機職業(yè)技能證書的發(fā)證機關(guān)為“建設(shè)機械行業(yè)發(fā)展部”,，但經(jīng)調(diào)查核實，只有裝載機實際用于建設(shè)領(lǐng)域施工時才由建設(shè)部門統(tǒng)一監(jiān)管,；當裝載機用于本案中類似工程時,，就沒有監(jiān)管部門對其進行監(jiān)督管理的,，這就導(dǎo)致了裝載機監(jiān)管存在漏洞，從而導(dǎo)致裝載機操作工人安全生產(chǎn)意識薄弱,，在生產(chǎn)過程中任意而為,，必然成為安全生產(chǎn)領(lǐng)域一項重大的安全隱患。
（二）個人自建工程隱患較多,。
近年來,，多起事故均是自然人自建工程中發(fā)生的安全生產(chǎn)事故，因自然人不具備從事生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識,，安全管理能力不足,，防護措施不到位，安全教育缺失,，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生,。
六、事故整改和防范措施
（一）進一步明確裝載機的監(jiān)管部門及職能
在本案事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，裝載機監(jiān)管部門不明確,，存在監(jiān)管（略）。應(yīng)當明確裝載機的監(jiān)管部門,，才能防止監(jiān)管空白,，減少安全生產(chǎn)的隱患。同時,，監(jiān)管部門應(yīng)當明確裝載機從業(yè)人員的持證上崗和考核培訓,，重點是提高從業(yè)人員的安全防范能力水平。
（二）進一步加強自建領(lǐng)域的全程監(jiān)管
在本案事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，自建領(lǐng)域的準備階段存在監(jiān)（略），應(yīng)當加強自建工程的全程監(jiān)管,，特別是加強對發(fā)包方和承建方的安全管理知識考核培訓,，只有在管理者具備基本的安全生產(chǎn)管理知識和管理能力的前提下，才能基本保證自建工程的施工安全,。