關(guān)于《（略）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見稿）》公開征求社會公眾意見的公告

為進(jìn)一步完（略）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度,，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障職工醫(yī)保參保人員合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》等法律法規(guī)和關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的文件精神，結(jié)（略）實(shí)際,，市醫(yī)保局草擬了《（略）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見稿）》,，現(xiàn)公開向社會公眾征求意見。
一,、征集時(shí)間
意見征集起止時(shí)間：2024年12月17日—2025年1月16日
二,、征集方式：（略）
1.網(wǎng)站留言。登錄（略）（略）“（略）”（https://（略）.cn/hdjl/yjzjk/）或（略）（略）站征集調(diào)查”欄目（https://（略）.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言,；
2.電子郵件,。通過電子郵箱：（略）
3.書面信件。郵寄地址：（略）
4.聯(lián)系電話：（略）
（略）醫(yī)療保障局
?2024年12月17日

《（略）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見稿）》起草說明

一,、起草的背景及政策依據(jù)
（略）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2000年實(shí)施以來，對維護(hù)社會穩(wěn)定,，促進(jìn)社會公平,，減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)起到了重要作用。2011年11月17日,，為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要,，（略）人民政府印發(fā)了《（略）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育（略）級統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（以下簡稱《實(shí)施方案》），對原有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了修訂完善,，統(tǒng)籌層（略）（區(qū)）級統(tǒng)籌提（略）級統(tǒng)籌,。近年來，黨和國家加快構(gòu)建更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度,，先后出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《國家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》等一系列政策法規(guī),，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架和待遇標(biāo)準(zhǔn),，現(xiàn)行《實(shí)施方案》存在與國家和省新的規(guī)定不一致和政策碎片化的問題,。為此，市醫(yī)保局牽頭對《實(shí)施方案》進(jìn)行再次修訂完善,，草擬了《（略）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》,，以下簡稱《實(shí)施辦法》。
二,、起草過程
為貫徹落實(shí)好國家和省有關(guān)醫(yī)療保障制度改革的決策部署,，（略）談討論，征求（略）（區(qū)）醫(yī)療保障局等部門的意見和建議,，根據(jù)反饋意見修改完善后,，形成《實(shí)施辦法》（征求意見稿）。
三,、主要內(nèi)容
《實(shí)施辦法》共分總則,、參保登記和基金征繳、個人賬戶管理,、醫(yī)保待遇,、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、異地就醫(yī),、職工生育保險(xiǎn),、結(jié)算管理、協(xié)議管理與基金管理監(jiān)督,、附則10章62條具體措施,。
?1.總則。列出《實(shí)施辦法》制定的政策依據(jù)及遵循的基本原則,；明確職工醫(yī)保實(shí)行省級統(tǒng)籌,、屬地管理、分級負(fù)責(zé),，明確醫(yī)保,、稅務(wù)、財(cái)政,、發(fā)改,、公安、民政,、衛(wèi)生健康等各部門的職責(zé)范圍,。
2.參保登記和基金征繳。一是明確職工醫(yī)保參保人員范圍,；二是明確企業(yè)職工繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率,；三是明確靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率；四是明確了職工醫(yī)保待遇享受條件及關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),、封鎖卡控規(guī)則等,；五是明確繳費(fèi)年限,。對實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限的內(nèi)容進(jìn)行了具體界定；六是明確單位：（略）
3.個人賬戶管理,。一是明確個人賬戶的定義,；二是明確個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍；三是明確停止劃入個人賬戶的情形,。
4.醫(yī)保待遇,。一是明確了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍。分為門診共濟(jì),、門診慢特病和住院醫(yī)療待遇,，執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》,、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍》,，超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。二是明確了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn),。門診醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)按照《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化安徽省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌保障政策的通知》（皖醫(yī)保發(fā)【2023】5號）執(zhí)行。門診慢特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)按照《（略））,，符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費(fèi)用具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
（略）級別
起付線（元）
報(bào)銷比例（%）
年度封頂線
備注
在職
退休
市內(nèi)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
200
94
96
一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額為15萬元,，15萬元以上由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付,，最高支付限額為10萬元。
1.正常情況按次扣減起付線,；2.白血病,、惡性腫瘤（放化療、靶向治療,、免疫治療）,、腦癱康復(fù)、慢性腎衰竭（尿毒癥期）,、精神障礙（重性）（略）多次住院，年度只設(shè)一次起付線,。3.未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,，在前述基礎(chǔ)上，市外就醫(yī)報(bào)銷比例下降10個百分點(diǎn),。
4.統(tǒng)籌累計(jì)支付10萬元后,，報(bào)銷比例統(tǒng)一為95%。對醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診和其他方式：（略）
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
400
94
96
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
600
92
94
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
900
90
92
市外省內(nèi)
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1200
89
91
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
87
89
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
85
87
省外
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
84
86
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
82
84
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
80
82
5.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。一是明確大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度的籌資范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn),；二是明確公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度的相關(guān)繳費(fèi)比例及年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額,；三是明確大病保險(xiǎn)制度的保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例,；四是逐步規(guī)范職工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，依法委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
6.異地就醫(yī),。明確了異地就醫(yī)辦理?xiàng)l件及待遇享受的相關(guān)政策,。對異地安置退休、異地長期居住,、常駐異地工作等人員,，異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、因工作或者旅游等原因異地急診搶救及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員的住院起付線,、報(bào)銷比例,。
7.職工生育保險(xiǎn)。一是明確職工生育保險(xiǎn)保障范圍,。參加職工醫(yī)保的用人單位：（略）
8.結(jié)算管理,。明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人的結(jié)算原則和方式：（略）
9.協(xié)議管理和基金管理監(jiān)督,。職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類協(xié)議管理制度,，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與屬地內(nèi)的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的內(nèi)容，明確基金監(jiān)管方面的各種制度,。
10.附則,。明確了本辦法的執(zhí)行時(shí)間和負(fù)責(zé)解釋部門，明確以往規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn),。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定,。

（略）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
（征求意見稿）

第一章總則
第一條為進(jìn)一步完（略）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度,，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障職工醫(yī)保參保人員合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》等法律法規(guī)和關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的文件精神,，結(jié)（略）實(shí)際，制定本實(shí)施辦法（以下簡稱《辦法》）,。本辦法所稱的職工醫(yī)療保障待遇包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）,、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等,。
第二（略）職工醫(yī)保制度遵循下列原則：（一）（略）,，保障基本、應(yīng)保盡保,；（二）堅(jiān)持盡力而為,、量力而行,，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障能力與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；（三）堅(jiān)持以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余，確?；鸢踩沙掷m(xù),；（四）堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng),，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,。
第三條職工醫(yī)保實(shí)行省級統(tǒng)籌、屬地管理,、分級負(fù)責(zé),。堅(jiān)持“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則,，籌資標(biāo)準(zhǔn),、待遇保障水平應(yīng)當(dāng)（略）經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
第四條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保政策的制定,、組織實(shí)施以及統(tǒng)一管理工作,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦職工醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù),；醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對用人單位：（略）
第二章參保登記和基金征繳
第五條下列單位：（略）
（一）城鎮(zhèn)所有用人單位：（略）
（二）無雇工的個體工商戶,、未在用人單位：（略）
第六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡稱基本醫(yī)保費(fèi)）由用人單位：（略）
（一）繳費(fèi)基數(shù)。職工個人繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資確定,。當(dāng)年新建用人單位：（略）
（二）繳費(fèi)費(fèi)率,。用人單位：（略）
第七條靈活就業(yè)人員等個體繳費(fèi)可按5.5%或8.5%的費(fèi)率選擇繳費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)（略）醫(yī)療保障局每年根據(jù)基金運(yùn)行情況在全省上年度在崗職工月平均工資60%—100%之間確定公布,。
按5.5%繳費(fèi)的,，繳費(fèi)期不配置基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人門診賬戶資金，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；按8.5%繳費(fèi)的,，繳費(fèi)期配置基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人門診賬戶資金，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
繳費(fèi)個人選定的繳費(fèi)費(fèi)率后,，在一個社會保險(xiǎn)繳費(fèi)年度內(nèi)不得重新選擇。
靈活就業(yè)人員等個體繳費(fèi)按年或按月確定繳費(fèi),。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金按照靈活就業(yè)人員單建統(tǒng)籌基金模式繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)保費(fèi),。
第八條職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率可根據(jù)國家,、省相關(guān)規(guī)定,，以（略）基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。由市醫(yī)保部門會同財(cái)政部門提出調(diào)整意見,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。
第九條參保人員按照下列規(guī)定時(shí)間享受職工醫(yī)保待遇：
參保職工自用人單位：（略）
靈活就業(yè)人員首次參保按月連續(xù)足額繳費(fèi)3個月后享受職工醫(yī)保待遇。
職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移（略）,，中斷繳費(fèi)3個月(含)以內(nèi)的,，可按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期,，繳費(fèi)到賬次月即可（略）按規(guī)定享受待遇,，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個月以上的,，按照職工醫(yī)保關(guān)系中斷相關(guān)規(guī)定處理,。
退役軍人、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后,，按照規(guī)定參加職工醫(yī)保并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)足額補(bǔ)繳費(fèi)的,，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。
第十條職工醫(yī)保關(guān)系中斷按照下列規(guī)定處理：
（一）用人單位：（略）
（二）靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費(fèi)不超過3個月的,，補(bǔ)齊中斷期間的職工醫(yī)保費(fèi)后,，繳費(fèi)到賬的次月享受職工醫(yī)保待遇；繳費(fèi)超過3個月補(bǔ)齊中斷繳費(fèi),，設(shè)置3個月的醫(yī)保待遇等待期,。
（三）中斷繳費(fèi)期間參保人員不享受職工醫(yī)保待遇，屬于用人單位：（略）
第十一條參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),，累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年,、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年的（含在部隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限）,，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi),，按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇；累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的,，可繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限,，或按退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限，以辦理補(bǔ)繳時(shí)最低繳費(fèi)工資為基數(shù),，按照單建統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限,，補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金。其中,，因用人單位：（略）
第十二條職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限,，2001年1月1日（本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立）前國家承認(rèn)的工齡視同為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限與視同繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。其中實(shí)際繳費(fèi)年限存在重復(fù)繳費(fèi)情況的只計(jì)算一次,，職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)的,，中斷前后實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
第十三條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在不同統(tǒng)（略）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限和實(shí)際繳費(fèi)年限予以合并計(jì)算,。其中對于外地轉(zhuǎn)入并在（略）辦理醫(yī)保退休的人員,，其在（略）內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。參保人員達(dá)到國家法定退休年齡,，辦理退休手續(xù),，其實(shí)際繳費(fèi)年限符（略）規(guī)定的，（略）退休人員享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
經(jīng)批準(zhǔn)的退休人員達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的,，從辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起，參保單位：（略）
第十四條用人單位：（略）
第十五條用人單位：（略）
第三章個人賬戶管理
第十六條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分構(gòu)成,。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別進(jìn)行管理,、核算，不得相互擠占,。
第十七條用人單位：（略）
第十八條個人賬戶本金和利息歸個人所有,，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承。參保人員因就業(yè)狀態(tài)變化跨統(tǒng)（略）流動時(shí),，個人賬戶余額可隨同參保關(guān)系轉(zhuǎn)移,。
（一）個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。單位：（略）
（二）個人賬戶支付范圍,。用于支付參保人員本人及其配偶,、父母、子女等近親屬發(fā)生的下列費(fèi)用：
1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用,，（略）費(fèi)等,；
2.定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械或醫(yī)用耗材費(fèi)用，如口罩,、血壓計(jì),、血糖測試儀、血糖監(jiān)測試紙,、血糖注射針,、體溫計(jì)、酒精消毒液,、輪椅等,；
3.職工本人參加長期護(hù)理保險(xiǎn)、安徽“惠民?！钡葌€人繳費(fèi)部分,；
4.職工在省內(nèi)跨統(tǒng)（略）為配偶,、父母、子女繳納參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、長期護(hù)理保險(xiǎn),、安徽“惠民保”等個人繳費(fèi)部分,。
5．符合國家、省規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用,。
第十九條有下列情形之一的,，停止劃入個人賬戶：
（一）未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；
（二）因判刑,、死亡等原因暫?；蛘呓K止職工醫(yī)保待遇的；
（三）法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用,、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等國家和我省規(guī)定不可支付的有關(guān)費(fèi)用,。
第四章醫(yī)保待遇
第二十條職工醫(yī)保待遇包括門診共濟(jì)、門診慢特病和住院待遇等,。
第二十一條門診共濟(jì)待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例和年度限額，一個年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),，起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例支付,。具體按照門診共濟(jì)相關(guān)政策執(zhí)行,。
逐步將在符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的外配處方購藥費(fèi)用納入門診共濟(jì)待遇保障范圍。
第二十二條門診慢特病待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例,，并實(shí)行病種年度支付限額管理,，一個年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、病種年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,，由統(tǒng)籌基金按比例支付。具體按照門診慢特病相關(guān)政策執(zhí)行,。
第二十（略）內(nèi)住院
1.起付標(biāo)準(zhǔn),。一級、二級,、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)分別為400元,、600元、900元,。一個自然年度第二次（及以上）住院,，一級、二級,、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元,、800元,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（（略））起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，年度內(nèi)第二次及以上住院起付線不再減免,。白血病,、惡性腫瘤（放化療、靶向治療,、免疫治療）,、腦癱康復(fù)、慢性腎衰竭（尿毒癥期）,、精神障礙（重性）5類特殊慢性病住院治療按“多療程住院”待遇政策執(zhí)行,。參加我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，（略）按此類疾病規(guī)范療程住院治療的,，只收取年度內(nèi)首次住院起付線,，其年度內(nèi)第二次及以上住院的起付線予以減免。
2.報(bào)銷比例,。職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分,，由職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮渲性诼毬毠ぃ阂患夅t(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷94%,，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷92%,，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%；退休職工：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷96%,，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷94%,，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷92%。
第二十四條統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國家,、省規(guī)定的藥品目錄,、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的“乙類”藥品,、部分支付類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,，由個人按規(guī)定先行自付10%—30%,；國家談判藥品、耗材的自付比例按國家及省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第二十（略）醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力,，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額,，根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。由市醫(yī)保部門會同財(cái)政部門提出調(diào)整意見,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。
第二十六條門診共濟(jì)、門診慢特病以及住院相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn),，根據(jù)國家、省相關(guān)規(guī)定,，實(shí)行動態(tài)管理,。
第二十七條用人單位：（略）
第五章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第二十八條建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)制度，待遇享受期與職工醫(yī)保一致,。一個自然年度內(nèi),，參保人員發(fā)生職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額以上的合規(guī)費(fèi)用（包括住院、門診特殊病費(fèi)用）,，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)按95%比例支付,，支付限額為10萬元。（一）籌資范圍,。本市職工醫(yī)保全體參保人員（含退休人員）,，均應(yīng)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)，按月足額繳費(fèi),。（二）籌資標(biāo)準(zhǔn),。每人每月12元，由參保單位：（略）
第二十九條建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度,。一個自然年度內(nèi),，公務(wù)員個人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用（包括住院、門診慢特病費(fèi)用）,，在職工醫(yī)保,、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷后，個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金按比例支付,，設(shè)定年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額,，具體報(bào)銷辦（略）醫(yī)保部門另行制定。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金以本單位：（略）
第三十條建立大病保險(xiǎn)制度,。享受職工醫(yī)保待遇的人員同步納入大病保險(xiǎn)保障范圍,。參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間與其職工醫(yī)保待遇起止時(shí)間一致,。
（一）保障范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后,，個人自付部分（不含起付費(fèi)用、負(fù)面清單）納入大病保險(xiǎn)保障范圍,。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例,。年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按比例支付,。
1.大病保險(xiǎn)起付線2萬元,，扣除起付線后，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷,，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病補(bǔ)償總補(bǔ)償額,。
2至10萬元（含），報(bào)銷比例55%,；10—20萬元（含）,，報(bào)銷比例65%；20萬元以上報(bào)銷比例75%,。
2.對特困人員,、低保對象等國家和省規(guī)定的特殊人群的年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例適當(dāng)傾斜，較普通參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,、報(bào)銷比例提高5個百分點(diǎn),。
第三十一條逐步規(guī)范職工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、積極引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給,，提高單位：（略）
第三十二條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過政府采購服務(wù)方式：（略）
第六章異地就醫(yī)
第三十三條積極推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算,，提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理,。具體實(shí)施細(xì)（略）醫(yī)保部門商財(cái)政部門按照省有關(guān)規(guī)定另行制定,。本辦法所稱的異地長期居住人員（以下簡稱長期異地人員），是指異地安置退休人員,、異地長期居住人員,、常駐異地工作人員等（略）以外（略）居住、生活,、工作6個月以上的人員,。本辦法所稱的臨時(shí)外出就醫(yī)人員（以下簡稱臨時(shí)外出人員），是指異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員,、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員,、其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
第三十四條具體待遇享受
（一）辦理異地安置退休,、異地長期居住,、常駐異地工作等醫(yī)保備案的異地長期居住人員,，在備案地就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例,、最高支付限額等執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn),；異地長期居住人員在備案有效期內(nèi)需回參保地就醫(yī)的，享受參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn),。
（二）異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員,、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，在參保統(tǒng)（略）外的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為（略）,，執(zhí)行下列異地就醫(yī)報(bào)銷政策:
1.省內(nèi)異地就醫(yī)。異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員,，職工醫(yī)保報(bào)銷比例在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降5個百分點(diǎn),，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員下降15個百分點(diǎn)；
2.跨省異地就醫(yī),。異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員,，職工醫(yī)保報(bào)銷比例在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降10個百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員下降20個百分點(diǎn),。
（三）對醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診和其他方式：（略）
第三十五條參保人員在備案地異地就醫(yī)時(shí)（包括住院和門診），（略）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動表明參保身份,，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證,，直接刷卡（掃碼）結(jié)算；（略）直接結(jié)算的,，可攜帶醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票,、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、社會保障卡,，以及住院病案復(fù)印件或門診病歷等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷,。（略）直接結(jié)算后，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不重復(fù)受理其報(bào)銷申請,。
第七章職工生育保險(xiǎn)
第三十六條職工生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保按照國家規(guī)定合并實(shí)施,，職工醫(yī)保參保人員同步納入職工生育保險(xiǎn)保障范圍。
第三十七條參加職工醫(yī)保的用人單位：（略）
第三十八條分娩當(dāng)月或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)月正常繳費(fèi)的,，可享受生育醫(yī)療待遇,；生育醫(yī)療待遇享受前連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個月，且產(chǎn)假期間正常繳費(fèi)的,，還可享受生育津貼,。
第三十九條國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位：（略）
第四十條生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā),，計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位：（略）
用人單位：（略）
第四十一條參保女職工生育津貼發(fā)放天數(shù)規(guī)定：
（一）參保女職工順產(chǎn)享受158天生育津貼,，剖宮產(chǎn)為173天,，每多生育一個嬰兒多15天津貼，不具備臨床剖宮產(chǎn)指征而要求實(shí)施剖宮產(chǎn)的,，其生育津貼按照順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,。
（二）其他特殊情形津貼標(biāo)準(zhǔn)：參保女職工發(fā)生符合生育政策規(guī)定的孕12周以下（含12周）流產(chǎn)或異位妊娠的，享受15天生育津貼,；孕13周-28周（含28周）流產(chǎn)（引產(chǎn)）的,，享受42天生育津貼；孕29周以上（含29周）因死胎或醫(yī)學(xué)需要終止妊娠的,，享受98天生育津貼,。
第四十二條參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi),，可享受生育醫(yī)療待遇和生育補(bǔ)助金待遇,。靈活就業(yè)人員本人發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)，參照當(dāng)?shù)芈毠どｋU(xiǎn)待遇執(zhí)行,。靈活就業(yè)人員分娩的,，享受生育補(bǔ)助金待遇，標(biāo)準(zhǔn)為：安徽省上年度月平均最低工資第一檔÷30天×98天,。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員在參加生育保險(xiǎn)期間生育的,，與參保地企業(yè)職工享受同等生育保險(xiǎn)待遇。
第四十三條與生育相關(guān)的門診費(fèi)用執(zhí)行職工門診共濟(jì)相關(guān)政策,，生育當(dāng)期合并癥或者并發(fā)癥,、產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥等醫(yī)療費(fèi)用參照普通住院報(bào)銷。
第四十四條生育分娩費(fèi)（略）內(nèi)實(shí)行定點(diǎn)管理,、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,；異地生育實(shí)行定額補(bǔ)助。
第四十五條一個年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的生育的醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額范圍,。
第八章結(jié)算管理
第四十六條符合國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,，按照規(guī)定從職工醫(yī)保基金中支付,。
第四十七條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)“以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照“總量控制,、定額預(yù)付、超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”辦法進(jìn)行結(jié)算,。
第四十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診共濟(jì),、門診慢特病和住院費(fèi)用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,，使用個人賬戶余額或現(xiàn)金直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算,；應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分和個人賬戶記賬結(jié)算的費(fèi)用,，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算,。
第四十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)決算,，實(shí)行總額控制管理的辦法。對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付,。
第五十條加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理,，實(shí)施按病種分組付費(fèi)（DRG）,、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi),、按項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式：（略）
第五十一條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身,、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢,；
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用,。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序,，可做臨時(shí)調(diào)整,。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付,。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,，依法向第三人追償,。
第九章協(xié)議管理與基金管理監(jiān)督
第五十二（略）職工醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類管理制度，按照公開透明,、公平公正,、有序競爭和統(tǒng)籌兼顧的原則開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理工作,。醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)（略）域醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置和參保人員醫(yī)療需求等因素，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理制度,，在定點(diǎn)申請,、專業(yè)評估、協(xié)商談判,、協(xié)議訂立,、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,。
第五十三條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單,，及時(shí)向社會公布。建立健全內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度,，做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作,，定期向社會公開醫(yī)保基金的運(yùn)行情況,，接受社會監(jiān)督,。與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，明確醫(yī)?；痤A(yù)算金額,、待遇審核、基金撥付,、違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任等,，通過協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議。定期開展醫(yī)保服務(wù)績效考核工作,。
第五十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律,、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策,，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù),。建立健全醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度,，履行醫(yī)保協(xié)議,，堅(jiān)持因病施治，合理診療,、合理收費(fèi),，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的和集中采購的藥品,、耗材，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員負(fù)擔(dān),，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?
第五十五條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金（略）級統(tǒng)籌和預(yù)決算管理,，納入財(cái)政專戶,，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。任何單位：（略）
第五十六條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行國家統(tǒng)一社會保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和審計(jì)制度,。
第五十七條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按國家,、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,，利息并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。
第五十八條醫(yī)療保障、稅務(wù),、財(cái)政,、審計(jì)、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管,、公安等部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)分工協(xié)作、相互配合,，對醫(yī)?；鹗罩Ч芾怼⑨t(yī)療行為,、（略）場等實(shí)施協(xié)同監(jiān)管,。
第五十九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政預(yù)算解決,，不得從基金中提取。
第六十條用人單位：（略）
第十章附則
第六十一條本辦法自2025年x月1日起施行,。以往規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn),。國家和省有新規(guī)定的,，從其規(guī)定。
第六十二條本辦法相關(guān)配套文（略）醫(yī)保部門另行制定,。本辦法實(shí)施過程中的有關(guān)具體問題,，由市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)解釋。