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關(guān)于征集手術(shù)室設(shè)備一批與醫(yī)用推車一批采購方案及報(bào)價(jià)公告

所屬地區(qū):福建 - 三明 發(fā)布日期:2024-12-19
所屬地區(qū):福建 - 三明 招標(biāo)業(yè)主:登錄查看 信息類型:征集公告
更新時(shí)間:2024/12/19 招標(biāo)代理:登錄查看 截止時(shí)間:登錄查看
獲取更多招標(biāo)具體信息:151-5652-2897
關(guān)于征集手術(shù)室設(shè)備一批與醫(yī)用推車一批采購方案及報(bào)價(jià)公告
我院將采購手術(shù)室設(shè)備一批與醫(yī)用推車一批,現(xiàn)進(jìn)行采購方案及報(bào)價(jià)征集,歡迎有資質(zhì),、有能力的供應(yīng)商參與,并提供產(chǎn)品參數(shù),、價(jià)格、配置,、質(zhì)保等方案,,如有產(chǎn)品能響應(yīng)的,遞交資料需滿足以下要求:
一,、紙質(zhì)膠裝材料方案要求
1,、投遞方必須提供加蓋公章的經(jīng)年檢生產(chǎn)廠家以及代理商的三證合一法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)印件或醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證(一類,,二類或三類),;屬于計(jì)量器具目錄內(nèi)的品種,還應(yīng)出具制造計(jì)量器具許可證及型式批準(zhǔn)證書,;
2,、必須提供國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的該產(chǎn)品有效注冊證(非醫(yī)療器械要出具設(shè)備生產(chǎn)廠家的非醫(yī)療器械證明加蓋紅章,信息化提供軟件著作產(chǎn)權(quán)證書);
3,、投遞方膠裝材料需含:需提供本人身份證復(fù)印件,、(略)授權(quán)委托書(授權(quán)要有參加詢價(jià)代表的電話,如出現(xiàn)多家報(bào)同一廠家產(chǎn)品時(shí)需要廠家授權(quán)),,并膠裝至征集方案里,。身份證復(fù)印件內(nèi)容及大小應(yīng)與原件一致;
4,、須提供該產(chǎn)品信息包括但不限于:報(bào)價(jià)(含品牌,、規(guī)格、型號、使用期限,,預(yù)計(jì)中標(biāo)后到貨安裝時(shí)間,、出廠日期、質(zhì)保,、醫(yī)保編碼,,(略)等,按附件1格式進(jìn)行報(bào)價(jià)(多個(gè)產(chǎn)品要逐個(gè)進(jìn)行報(bào)價(jià)),、產(chǎn)品技術(shù)參數(shù),、供貨清單、產(chǎn)品彩頁,、售后承諾書及近三年的客戶名單,、2-3份中標(biāo)通知書或合同復(fù)印件等價(jià)格證明,若未提供的,,則視同無法滿足需求,;
5、提供聲明函(模版詳見附件2)
6,、須提供征集方案文件正本一份((略)紅章),、副本三份(可以是正本復(fù)印件)、同時(shí)將與紙質(zhì)材料相同內(nèi)容的電子文檔(WORD版)發(fā)送至(略)(略)設(shè)備科郵((略)@163.com),。

二、產(chǎn)品功能要求
必須符合以下需求,,否則視為無法滿足:
1,、手術(shù)室設(shè)備一批總價(jià)約251.7萬。具體設(shè)備明細(xì)預(yù)算如下:
(略)
設(shè)備名稱:(略)
數(shù)量
(臺套)
預(yù)算總價(jià)
(萬元)
(略)
設(shè)備名稱:(略)
數(shù)量
(臺套)
預(yù)算總價(jià)
(萬元)
1
電刀
5
75
14
輸液治療車
20
1
2
鉛屏風(fēng)
3
15
15
平車(病人推車)
11
11
3
不銹鋼凳
80
3.2
16
麻醉藥品車
15
7.5
4
不銹鋼腳墊
60
3
17
單臂器械托盤
5
1
5
不銹鋼層架
25
6
18
雙臂器械托盤
25
5
6
手術(shù)體位墊
10
20
19
移動輸液架
20
0.3
7
治療車
75
37.5
20
帶刻度輸液架
5
2.5
8
搶救車
15
7.5
21
醫(yī)用器械車(轉(zhuǎn)運(yùn))
1
0.5
9
發(fā)藥車
15
7.5
22
不銹鋼儀器車
20
4
10
氧艙專用擔(dān)架車
4
1.2
23
不銹鋼器械車(兩層)
20
4
11
負(fù)壓引流裝置
60
1.2
24
不銹鋼器械車(3組套車)
15
4.5
12
病人交換車
30
30
25
立式恒溫箱
1
2.3
13
清創(chuàng)車
1
0.3
26
臺車(內(nèi)鏡轉(zhuǎn)移車)
1
0.5
2,、(略)費(fèi)用,、安裝調(diào)試費(fèi)、配件費(fèi),、運(yùn)費(fèi),、稅費(fèi)、售后維護(hù),、(略)等一切費(fèi)用,,本項(xiàng)目報(bào)價(jià)需考慮整機(jī)設(shè)備可以在采購方正常使用,不得出現(xiàn)缺少相應(yīng)配件導(dǎo)致設(shè)備無法正常安裝使用,,否則不予以安裝驗(yàn)收,,應(yīng)征供應(yīng)商應(yīng)一并考慮。
3,、質(zhì)保:整批設(shè)備質(zhì)保至少36個(gè)月,。
4、設(shè)備使用期限:
(略)
設(shè)備名稱:(略)
使用期限(年)
(略)
設(shè)備名稱:(略)
使用期限(年)
1
電刀
8
14
輸液治療車
10
2
鉛屏風(fēng)
5
15
平車(病人推車)
3
不銹鋼凳
10
16
麻醉藥品車
4
不銹鋼腳墊
17
單臂器械托盤
5
不銹鋼層架
18
雙臂器械托盤
6
手術(shù)體位墊
19
移動輸液架
7
治療車
20
帶刻度輸液架
8
搶救車
21
醫(yī)用器械車(轉(zhuǎn)運(yùn))
9
發(fā)藥車
22
不銹鋼儀器車
10
氧艙專用擔(dān)架車
23
不銹鋼器械車(兩層)
11
負(fù)壓引流裝置
24
不銹鋼器械車(3組套車)
12
病人交換車
25
立式恒溫箱
13
清創(chuàng)車
26
臺車(內(nèi)鏡轉(zhuǎn)移車)
5、與信息化對接情況:(略)(HIS,PACS等)互聯(lián)互通,,確保臨床科室正常運(yùn)行,,所涉及的端口、硬件(電腦,、打印機(jī))等費(fèi)用由中標(biāo)方承擔(dān),。
6、產(chǎn)品出廠日期要求:需要在2024年11月份之后,;
7,、采購方案需承諾以下內(nèi)容:含培訓(xùn)內(nèi)容,設(shè)備到貨后需由廠家給使用科室與采購方工程師進(jìn)行培訓(xùn),,培訓(xùn)需含培訓(xùn)材料,、培訓(xùn)考核(需要紙質(zhì)考核材料)、簽到材料,、培訓(xùn)照片等,。
8、設(shè)備專用耗材,、配件報(bào)價(jià)與保修服務(wù)承諾:
8.1詳細(xì)描述專用耗材,,保養(yǎng)件,未報(bào)價(jià)視為免費(fèi)提供,,并承諾設(shè)備生命周期內(nèi)耗材正常供應(yīng),。
8.2配置分項(xiàng)報(bào)價(jià),并承諾以后單獨(dú)購買不高于此價(jià),。
8.3詳細(xì)列出所有未提供的選件,,包括設(shè)備正常工作且滿足功能要求及技術(shù)參數(shù)所需的第三方附件(不包含水電氣源),并分項(xiàng)報(bào)價(jià),,未列出視為免費(fèi)提供,。
8.4投標(biāo)人、制造商國內(nèi)售后服務(wù)商逐條響應(yīng)承諾,。
8.5單臺設(shè)備每年有償整機(jī)保修價(jià)格不高于投標(biāo)價(jià)的10%,。
8.6單臺設(shè)備所有配件合計(jì)總價(jià)不得高于投標(biāo)價(jià)150%。
9,、具體設(shè)備要求如下:
(略)
設(shè)備名稱:(略)
數(shù)量
產(chǎn)品必須滿足的性能
1
電刀
5
一,、功能:外科手術(shù)需要,用于止血,、切割等,。
二、主要參數(shù):
1,、輸出功率:①電切:純切,、混切功能,,最大輸出功率≥300W;②單極電凝:可噴射凝或面凝最大輸出功率≥100W,;③雙極電凝:最大輸出功率≥70W.
2,、安全功能:①單、雙中性極板檢測功能,,極板故障時(shí),,發(fā)出報(bào)警并停止輸出。②音量調(diào)節(jié)功能,。③三路輸出功率數(shù)字式顯示,。
3、控制方式:(略)
4,、可以配合腹腔鏡,、宮腔鏡等使用,適用于各類手術(shù),。
5,、配儀器車。
2
鉛屏風(fēng)
3
一,、功能:骨科,、介入手術(shù),放射防護(hù)需求,。
二,、主要參數(shù)要求:
1、尺寸≥1800mm*1600mm
2,、材質(zhì):①底部配有帶剎車的萬向腳輪,,特制腳輪,載重性好,、靜音、光滑,、不傷地板,、轉(zhuǎn)動靈活。②防護(hù)性能好,,符合手術(shù)室X射線屏蔽防護(hù)標(biāo)準(zhǔn),。③移動方便,強(qiáng)韌耐用,。
3,、可移動、可折疊,、落地鉛屏風(fēng),。
4,、鉛當(dāng)量不低于2.0mmpb
5、窗口尺寸120mm*170mm(±10mm)
3
不銹鋼凳
80
一,、功能:手術(shù)醫(yī)生坐著手術(shù)需要,。
二、主要參數(shù)要求:
1,、可旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)高度,,承重≥200kg。
2,、椅面尺寸:座墊直徑300mm(±20mm)
3,、升降范圍:500-750mm(±20mm)
4、椅腳質(zhì)量好,,帶膠套
5.質(zhì)保15年不生銹
4
不銹鋼腳墊
60
一,、功能:手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士站立,,便于觀察手術(shù)野,。
二、主要參數(shù):
1.①460mm*250mm*120mm,;30個(gè)
②460mm*250mm*150mm,;15個(gè)
③460mm*250mm*180mm;15個(gè)
2.不銹鋼材質(zhì),,承重≥200kg,。
3.椅腳質(zhì)量好,不傷地板
4.可組合套疊,,安全,,放置平穩(wěn)
5.質(zhì)保15年不生銹
5
雙臂器械托盤
25
一、功能:手術(shù)器械放置,,便于手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),。
二、主要參數(shù):
1.不銹鋼材質(zhì),,可調(diào)節(jié)高度,,承重≥100kg。
2.尺寸≥690mm*530mm*((略))mm
3.雙桿升降,,深度跨床式(不卡手術(shù)底座和手術(shù)床)
4.托盤非直角邊框,,深度20mm(±5mm)
5.底部配帶剎車的萬向腳輪,載重性好,、靜音,、光滑、不傷地板,、轉(zhuǎn)動靈活,,防纏繞,。
6.質(zhì)保15年不生銹
6
單臂器械托盤
5
一、功能:手術(shù)器械放置,,便于手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),。
二、主要參數(shù):
1.不銹鋼材質(zhì),,可調(diào)節(jié)高度,,承重≥100kg。
2.尺寸(±20mm):480*350*((略))mm
3.插入式,,T型底座(不卡手術(shù)底座和手術(shù)床)
4.托盤非直角邊框,,深度20mm(±5mm)
5.底部配有帶剎車的萬向腳輪,載重性好,、靜音,、光滑、不傷地板,、轉(zhuǎn)動靈活,、防纏繞。
6.質(zhì)保15年不生銹
7
不銹鋼層架
25
一,、功能:用于器械備物,。
二、主要參數(shù):
1.不銹鋼材質(zhì),,承重≥400kg,。
2.尺寸(±20mm):800mm*500mm*1700mm,分4層,,1-3層內(nèi)層層高380mm,,底層離地350mm,頂層邊框加3面圍欄,,圍欄高度7cm,1-3層鏤空,。
3.底部配有帶剎車的萬向腳輪,載重性好,、靜音,、光滑、不傷地板,、轉(zhuǎn)動靈活,、防纏繞,。
4.質(zhì)保15年不生銹
8
各種手術(shù)體位墊
10
一,、功能:用于各種手術(shù)體位擺放
二、主要參數(shù):
1.凝膠材質(zhì),,絕緣,,易清潔
2.俯臥位2套,,可拼接手術(shù)床墊一套、通用方墊20個(gè),,凹型體位墊20個(gè),,頭圈10個(gè),足跟墊20個(gè),,半圓形墊50*15*9cm,,1個(gè)、50*15*10cm,,1個(gè)等
9
交換車
30
一,、功能:用于患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接。
二,、主要參數(shù):
1,、3570mm*640mm*(660-950)mm;(±20mm)
2、背部折起角度:0-60°
3,、由內(nèi)車,、外車和擔(dān)架分別組成,鋁合金材質(zhì),;
4,、墊子厚度5cm;配有可搬運(yùn)帶
5,、(略)制動萬向腳輪,,三檔控制,雙面輪,,輪面聚合材料,,靜音、耐磨,。
6,、手搖把內(nèi)置φ8mm鋼芯,ABS材料注塑成型,,可推拉折疊,,兩級開合到位設(shè)計(jì)。
7,、輸液架:304不銹鋼φ22mm,,升降自鎖式設(shè)計(jì),四爪頭掛鉤
8,、擔(dān)架配魔術(shù)貼約束帶,,長度≥700mm、寬度≥80mm,,共4條
10
清創(chuàng)車
1
一,、功能:用于創(chuàng)面清洗,。
二、主要參數(shù):
1,、不銹鋼材質(zhì),雙層平面臺面,,錐形漏斗
2、尺寸(±20mm):800mm*600mm*750mm,,漏斗口100mm*100mm;
3,、掀蓋式,邊緣寬度≤20mm;
底部配有帶剎車的萬向腳輪,,載重性好,、靜音、光滑,、不傷地板,、轉(zhuǎn)動靈活、防纏繞,。
11
移動輸液架
20
一,、功能:用于懸掛輸液液體。
二主要參數(shù):
1,、底座材質(zhì)鑄鐵,,穩(wěn)固帶輪,懸掛支架牢固,。
2,、底座直徑:≤52mm,≤2kg
3、高度調(diào)節(jié)范圍:1100mm-2000mm,。
4,、四爪頭掛鉤
12
帶刻度輸液架
5
一、功能:用于懸掛沖洗液體,。
二,、主要參數(shù):
1、底座材質(zhì)鑄鐵(表面靜電噴涂處理)有穩(wěn)固帶輪,,懸掛支架牢固,。帶刻度,拔插式調(diào)節(jié)高度,。
2,、升降方式:(略)
3、升降高度:1680mm-2680mm(±30mm)
4,、不銹鋼(304)材質(zhì)掛鉤,,直徑7mm。
5、主桿尺寸:43mm*46mm*((略))mm.
6,、四爪頭掛鉤
13
恒溫箱
1
一、功能:用于加熱沖洗液體,。
二,、主要參數(shù):
1、容量280L,另外加200mm高的底座.
2,、額定頻率≥50HZ,,功率≥160W,電壓≥220V,,噪音≤44dB(a),。
3、溫度范圍:2-48℃,,意外斷電報(bào)警,。
4、報(bào)警功能:高低溫報(bào)警,,溫感故障報(bào)警
14
不銹鋼儀器車
20
一,、功能:用于擺放儀器
二、主要參數(shù):
1,、不銹鋼材質(zhì),平面雙層臺面,,最上層臺面有50mm高度的三面護(hù)欄,兩層之間高度400mm,;
2,、尺寸:670mm*450mm*820mm(±20mm)
3、配抽屜,,軌道順滑,、好抽拉,不易卡槽和脫軌
帶剎車的萬向腳輪,,載重性好,、靜音、光滑,、不傷地板,、轉(zhuǎn)動靈活、防纏繞,。
15
器械套車
15
一,、功能:用于手術(shù)器械擺放。
二,、主要參數(shù):
1,、大號車有50mm高度護(hù)欄,小號車有雙層臺面。
帶剎車的萬向腳輪,,載重性好,、靜音、光滑,、不傷地板,、轉(zhuǎn)動靈活、防纏繞,。
4,、套車分3種尺寸(±20mm):大號900mm*550mm*900mm,中號800mm*500mm*850mm,小號700mm*450mm*800mm,
16
負(fù)壓吸引器裝置
60
一,、功能:用于吸引,,如血液、沖洗液等,。
二,、主要參數(shù):
1、防返流
2,、每個(gè)罐子容量≥3L,。
3、其中10套,,壁掛式,,每個(gè)罐子容量≥1L
17
治療車
75
一、功能:用于無菌器械的發(fā)放,。
二,、主要參數(shù):
1、主體材質(zhì)采用ABS工程塑料結(jié)構(gòu)組成,;塑鋼四柱承重,;
2.上部:ABS注塑模具一次性成型一體化臺面兩側(cè)帶扶手,推行方便,;304不銹鋼三面無空隙,,護(hù)欄高度70mm,臺面上配透明軟玻璃,;
3.整體尺寸:625*475*925mm(±20mm),兩層,,抽屜拉手為藍(lán)色。
4.左側(cè):隱藏式副工作臺,,洗手液支架,,網(wǎng)籃;
5.右側(cè):銳器盒,、兩個(gè)ABS污物桶,;
6.底部:豪華萬向插入式靜音輪,其中兩只帶剎車功能,腳輪材料為高強(qiáng)度聚氨酯,。防靜電,、防毛發(fā)纏繞、移動輕便靈活,;
18
搶救車
15
一,、功能:用于污染器械的回收。
二,、主要參數(shù):
1.主要由鋼·ABS工程塑料結(jié)構(gòu)組成;塑鋼柱四柱承重,;
2,、整體尺寸750*480*950mm(±20mm)
,正面:中控鎖,,配置四層抽屜,,拉手為藍(lán)色。,。
19
發(fā)藥車
15
一,、功能:
二、主要參數(shù):
1,、1.主要由ABS工程塑料結(jié)構(gòu)組成,;塑鋼四柱承重;
2.整體尺寸:750*475*955mm(±20mm),,四層抽屜拉手為藍(lán)色,。
3.正面:中控鎖可折疊,
4.左側(cè):檔案盒,;
5.右側(cè):ABS雙污物桶分色,;
6.底部:豪華萬向插入式靜音輪,其中兩只帶剎車功能,,腳輪材料為高強(qiáng)度聚氨酯,。防靜電、防毛發(fā)纏繞,、移動輕便靈活,。
20
氧艙專用擔(dān)架車
4
一、功能:用于各種物品的運(yùn)輸,。
二,、主要參數(shù):
1、規(guī)格:1950mm*600mm*500mm(±20mm)高度地面到擔(dān)架車臺面高度.
2,、整車配備四只高強(qiáng)度5寸靜音輪,,同時(shí)具體剎車功能,充分增強(qiáng)了整車的承載能力,安全靈活,。
3,、四輪為Φ125mm(±10mm)塑包靜音剎車輪,移動時(shí)安靜靈活,。背板可折轉(zhuǎn),,方便病人用最佳體位躺臥。
21
輸液治療車
20
一,、功能:
二,、主要參數(shù):
1、整體尺寸:750mm*475mm*955mm,,抽屜拉手為藍(lán)色,。
2、主要由鋁ABS工程塑料結(jié)構(gòu)組成,;塑鋼四柱承重,;
3、車體背后:單排輸液架,,左側(cè):置物盒,、檔案盒;
右側(cè):ABS雙污物桶分色,;
22
不銹鋼器械車(二層)
20
一,、功能:用于污染物品的分類。
二,、主要參數(shù):
5,、不銹鋼材質(zhì),平面雙層臺面,最上層臺面有50mm(±5mm)
6,、高度的三面護(hù)欄,,兩層之間高度400mm;(±20mm)
7,、尺寸:670mm*450mm*820mm(±20mm)
8,、配抽屜,軌道順滑,、好抽拉,,不易卡槽和脫軌
帶剎車的萬向腳輪,載重性好,、靜音,、光滑、不傷地板,、轉(zhuǎn)動靈活,、防纏繞,。
23
麻醉藥品車
15
一、功能:用于各種物品的運(yùn)輸,。
二,、主要參數(shù):
1、尺寸:750*475*955mm(±20mm),,車體正面:中控鎖,,配置有五層抽屜,拉手紅色,。
2,、主要由ABS工程塑料結(jié)構(gòu)組成;塑鋼四柱承重,;
3,、配有隱藏式雙排升降式五聯(lián)置器盒;
24
平車
(病人推車)
11
一,、功能:轉(zhuǎn)運(yùn)病人使用,。
二,、主要參數(shù):
1,、尺寸2000mm×640mm×(560~830)mm(±20mm)
2、背部折起角度:0~60°(正負(fù)2°)
3,、(略)控制萬向腳輪
25
醫(yī)用器械車
(轉(zhuǎn)運(yùn))
1
一,、功能:檢查及轉(zhuǎn)移患者
二、主要參數(shù)
1,、尺寸:1920*680mm±10mm
2.升降高度:520mm~810mm±10mm
3.起背角度:0~75±5°
4.凈重83kg±2kg,,最大承重250kg。
26
臺車
(內(nèi)鏡轉(zhuǎn)移車)
1
一,、功能:轉(zhuǎn)移及放置設(shè)備使用
二,、主要參數(shù):
1、尺寸:700mm*490mm*1000mm,
2,、托盤外尺寸:450mm*630mm*130mm(±10mm)
內(nèi)尺寸:385mm*555mm*11mm(±2mm)
3,、車體由碳鋼無縫焊接而成,具有耐腐蝕,、耐酸堿,、耐撞擊、不粘水,、車行順暢,、取放方便等優(yōu)點(diǎn)

三、征集方案遞交注意事項(xiàng)
1,、方案遞交截止時(shí)間:符合條件的供應(yīng)商應(yīng)在2024年12月23日17時(shí)30分前(逾期不予以接受)將紙質(zhì)方案密封送達(dá)(現(xiàn)場送達(dá)應(yīng)在工作日班內(nèi)時(shí)間)或郵寄至以下地址:(略)
2,、方案遞交地址:(略)
3,、本次公開的征集方案是我院采購工作的初步安排,具體采購項(xiàng)目情況以相關(guān)采購公告和采購文件為準(zhǔn),。
4,、本次征集方案印刷費(fèi)等費(fèi)用自理,提交的文件不退回,,所有征集的采購方案將無償提供給采購方使用,,采購方有權(quán)對征集的方案進(jìn)行優(yōu)化。應(yīng)征供應(yīng)商要保證提交的方案不會侵犯任何其他人的知識產(chǎn)權(quán),,若由此造成的任何糾紛,,一切法律責(zé)任由應(yīng)征供應(yīng)商承擔(dān)。
☆·公開形式:□(略)(略)
☆·監(jiān)督電話:(略)
(略)(略)(略)(略))設(shè)備科
2024年12月19日


(略)
單價(jià)
數(shù)量
報(bào)價(jià)(耗材報(bào)價(jià)=每人份價(jià)格*相應(yīng)數(shù)量)
品牌
規(guī)格
(略)
使用期限(年)
設(shè)備生產(chǎn)日期
預(yù)計(jì)中標(biāo)后到貨安裝時(shí)間(天)
(略)以及適用范圍
國家醫(yī)保編碼
對應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目編碼
質(zhì)保(年)
聯(lián)系人:(略)
聯(lián)系方式:(略)
1
xx產(chǎn)品(萬元/臺)
1臺
2
xx產(chǎn)品所需耗材(元/人份)
300人份
3
......(在標(biāo)書中可以繼續(xù)添加項(xiàng)目所需耗材名稱:(略)
300人份
4
......(元/人份)
300人份
5
總計(jì)=(1+2+3+4)單價(jià)*數(shù)量(萬元)
/
附件1:產(chǎn)品報(bào)價(jià)方式:(略)




附件2:
聲明函

(略)(略)
(略)鄭重聲明,,根據(jù)《中華人民共和國政府采購法實(shí)施條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,,本公司參加貴院組織的本次(填寫項(xiàng)目名稱:(略)
(略)對以上聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé),如有虛假,,愿意承擔(dān)一切后果和責(zé)任,。
特此聲明。
(略)名稱:(略)
20年月日


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