履約保函申請
（略）醫(yī)療救助保險服務項目（2025—2027年）
需求調研公告

（略）受（略）醫(yī)療保障局的委托,，擬對以下服務開展采購需求調研,，公開征集相關資料。請具備相關資質,、具有相應服務能力的供應商將相關資料按要求,，在規(guī)定的時間內送達或郵寄至征集地點：（略）
一、調研項目方案
（一）項目概況
根據根據《社會救助暫行辦法》《廣東省醫(yī)療救助辦法》《關于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結算工作的通知》《廣東省醫(yī)療救助基金管理辦法（2024年修訂）》《廣東省醫(yī)療救助經辦規(guī)程（試行）》《（略）醫(yī)療救助實施細則》等文件規(guī)定,，采取商業(yè)保險機構承辦醫(yī)療救助模式的管理機制,，提升醫(yī)療救助“一站式”及“零星報銷”服務水平，推進醫(yī)保服務無縫對接,，實現醫(yī)療救助對象的基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助“一站式結算”,。根據國家和省的統(tǒng)一部署,，（略）（略）直接結算,。
（二）基本原則
本方案所稱醫(yī)療救助，具體指醫(yī)療救助對象經基本醫(yī)保,、大病保險等支付后,，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付，幫助其獲得基本醫(yī)療服務,。
1,、堅持以人為本，兜牢民生底線,。根據經濟社會發(fā)展水平,、醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用,、家庭困難程度和負擔能力等因素,，科學合理制定醫(yī)療救助服務方案，確保醫(yī)療救助對象獲得必需的基本醫(yī)療服務,。
2,、強化統(tǒng)籌銜接，優(yōu)化“一站式”結算,。加強與基本醫(yī)療保險,、大病保險銜接，實現資源共享,、結算同步,。加強農（略）醫(yī)保經辦能力建設，大力推進服務下沉,，積極提升“一站式”（略）管理服務水平,，為救助對象提供便利服務。
3,、創(chuàng)新機制管理,，提升優(yōu)化服務水平。采取商業(yè)保險機構承辦醫(yī)療救助模式的管理機制,，支持具備“一站式”結算經驗的商業(yè)保險機構承辦醫(yī)療救助保險服務,。推進經辦管理服務標準化工作，加強信息化建設,，增強救助時效性,，優(yōu)化救助流程，精簡辦理材料,，簡化辦理流程,，縮短辦理時限，使醫(yī)療救助對象及時得到有效救助,。
（三）保障對象
保障對象包括符合《（略）醫(yī)療救助實施細則》規(guī)定的救助對象,，具體如下：
1.收入型醫(yī)療救助對象,。具體包括特困人員、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童,、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員,。
2.支出型醫(yī)療救助對象,。指《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：
（1）支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種,、住院醫(yī)療費用,，經基本醫(yī)保、大病保險等支付后,，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員,。
（2）支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種,、住院醫(yī)療費用,，經基本醫(yī)保、大病保險等支付后,，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到年度救助起付標準的家庭成員,。
3.縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
4.法律,、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。
（四）承辦模式
1.中標規(guī)則：本項目按照評審后總得分由高到低順序排列,，由磋商小組推薦總得分排序前三名的供應商為成交候選人（開啟與評審過程中的最低有效供應商家數為三家,。當有效供應商數量為三家時，則推薦全部有效供應商為成交候選人）,，并由采購人：（略）
2.（略）域：全市按（略）（含市直）,、（略）、（略）,、（略）,、（略）、（略）,、（略）,、（略）、（略）共分為9個區(qū)域,。本項目分為三個（略）域,，分別由評審總得分排名第一、第二、第三成交人承保,，根（略）醫(yī)療救助業(yè)務情況,，每個成交人各自負責2-6個區(qū)域。
3.分配機制：采購人：（略）
4.理賠服務：成交的商業(yè)保險機構負責承辦醫(yī)療救助統(tǒng)籌資金涉及的全部經辦服務業(yè)務,。商業(yè)保險機構負責推進醫(yī)保信息化建設,，實現醫(yī)療費用“一站式”結算、待遇“一站式”享受,。醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構墊付的,，由商業(yè)保險機構按月與其實行按項目付費結算。零星報銷費用,，先由個人墊付后,，醫(yī)療救助對象按規(guī)定向商業(yè)保險機構提交報銷相關資料。零星報銷費用,，商業(yè)保險機構按照醫(yī)保待遇支付流程核準后,，按規(guī)定支付給醫(yī)療救助對象。
（五）服務范圍
（略）對接定點醫(yī)療機構（（略）（略）外）,，實現醫(yī)療救助對象定點醫(yī)療機構直接享受基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助結算服務,，（略）直接結算的，通過“零星報銷”方式：（略）
（六）保障項目和標準
醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診,、門診特定病種,、住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)保,、大病保險等支付后,，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。
1,、特困人員,、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助,，不設年度救助起付標準及年度救助限額,。
2、最低生活保障對象,、農村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助,，不設年度救助起付標準，年度救助限額（略）上上年度居民年人均可支配收入的5倍確定（四舍五入到千元）,。
3,、最低生活保障邊緣家庭成員按70%的比例予以救助，年度救助起付標準（略）上上年度居民年人均可支配收入的8%確定（四舍五入到百元）,，年度救助限額（略）上上年度居民年人均可支配收入的5倍確定（四舍五入到千元）,。
4,、支出型醫(yī)療救助對象按70%的比例予以救助，年度救助起付標準（略）上上年度居民年人均可支配收入的20%確定（四舍五入到百元）,，年度救助限額（略）上上年度居民年人均可支配收入的5倍確定（四舍五入到千元）,。
5、“二次救助”
對市內就醫(yī)及規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的醫(yī)療救助對象,，經基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的,，給予傾斜救助,。收入型醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構進行住院、門診特定病種,、普通門診就醫(yī)由個人負擔（含個人自付和個人自費）的醫(yī)療費用年度累計超過0.5萬元以上部分,，支出型醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構進行住院、門診特定病種,、普通門診就醫(yī)由個人負擔（含個人自付和個人自費）的醫(yī)療費用年度累計超過1萬元以上部分,，按50%比例給予傾斜救助，每人每年累計救助不超過10萬元,。
救助對象享受醫(yī)療救助待遇應參照基本醫(yī)保有利于參保人享受待遇原則執(zhí)行相關標準,，對救助對象結算一次住院醫(yī)療救助待遇原則上以出院時的待遇水平政策計算，如有其他更優(yōu)結算方式：（略）
（七）資金來源
1,、購買服務資金
每年1月底前（略）（市,、區(qū)）和肇慶（略）財政部門根據根據購買保險服務費用費率、限額以及當地實際等安排購買服務資金,，納入財政預算,。
2、醫(yī)療救助基金來源主要包括：
1.各級財政部門在公共預算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫(yī)療救助資金,；
2.上級財政補助資金,；
3.社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；
4.醫(yī)療救助基金形成的利息收入,；
5.按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金,。
（八）資金管理
1、醫(yī)療救助基金（略）級統(tǒng)籌,，醫(yī)療救助基金（略）級社會保障基金財政專戶,，實行專賬核算，專項管理,，?？顚Ｓ谩⒔y(tǒng)收統(tǒng)支，市醫(yī)保經辦機構每月匯總審（略）（市,、區(qū)）和肇慶（略）經辦支出需求,，向同級財政部門申請將醫(yī)療救助基金劃撥至醫(yī)療救助基金支出戶，醫(yī)保經辦機構及時從支出戶按規(guī)定撥付承辦機構,，承辦機構嚴格按照醫(yī)療救助基金管理規(guī)定支付到定點醫(yī)療機構,、醫(yī)療救助對象，確保?？顚Ｓ?。市醫(yī)保經辦機構負責與承辦機構預結算資金，具體根據《廣東省醫(yī)療救助辦法》《廣東省醫(yī)療救助基金管理辦法（2024年修訂）》《廣東省醫(yī)療救助經辦規(guī)程（試行）》《（略）醫(yī)療救助實施細則》等文件要求執(zhí)行,。
2,、購買保險服務費用按不超（略）（市、區(qū)）和肇慶（略）年度實際支出的醫(yī)療救助（含“一站式”結算和零星報銷）資金總額的2.5％確定,，但每年的服務費用不超過10萬元,。服務費包括但不限于：醫(yī)療救助“一站式”（略）開發(fā)、維護等費用,，以及經辦監(jiān)管人員,、辦公設備等開展醫(yī)療救助業(yè)務相關費用。
（九）信息對接
建立醫(yī)療救助信息通報制度,，（略）與基本醫(yī)保,、（略）進行必要的信息共享。醫(yī)療救助承辦機構要及時掌握醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用和基本醫(yī)保,、大病保險支付情況,，加強與醫(yī)保經辦機構經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務,，確保群眾方便、及時享受醫(yī)療救助待遇,。
1,、系統(tǒng)建設及完善
（略）在（略）本地和異地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構提供“一站式”結算服務。省,、（略）對接的,，中標人原則上應在15日內完成，（略）進行維護,、改造和升級,，并承擔相關費用。如因特殊原因未能完成對接的,最多可延長30日進行對接,，期間必須保障參保人及時享受待遇,。（略）對接的視為違反承諾，采購人：（略）
（略）后期完善、升級內容應包括（但不限于）：定點醫(yī)療機構直接結算和醫(yī)療救助零星報銷的信息化管理,；救助金額的實時累計,、超額處理；（略）需具有統(tǒng)計分析,、測算,、精算、決策支持等數據分析能力,；（略）,、（略）接口開發(fā)；（略）管理（具體實施時間及計劃需經采購人：（略）
其他功能還包括：
（1）優(yōu)化業(yè)務流程,。根據政策調整,，優(yōu)化完善業(yè)務流程。
（2）新增對應模塊功能,。例如故障問題報備與處理功能,，（略）操作過程、結算過程,、數據交換過程中產生的,，包括身份證合并、因數據讀取延時導致多救助,、申請信息有誤等內容,，建立故障問題的報備與處理流程。發(fā)現問題自行申請報備流程,，提交至相關部門審核變更處理,，（略）維護人員的依賴。
（3）接口優(yōu)化,。因醫(yī)救政策調整,，業(yè)務規(guī)則發(fā)生變化，（略）接口,、（略）接口等需進行調整,。
2、設備配置
承辦機構需為本項目投入足夠的設備,，以保障項目的順利實施,，具體要求如下：
保障專職經辦監(jiān)管人員經辦服務和專家團隊的基本辦公設施配備，（略）縣鎮(zhèn)三級資料交接,、通訊,、交通等方面投入。
醫(yī)療救助合同結束時,，配置到采購人：（略）
（十）醫(yī)療救助金審核及結算撥付
1,、商業(yè)保險承辦機構應在采購人：（略）
2,、醫(yī)療救助“一站式”結算
（1）先診療后付費。重點醫(yī)療救助對（略）（市,、區(qū)）區(qū)域內定點醫(yī)療機構住院實行先診療后付費,，逐步（略）域和省域內定點醫(yī)療機構重點醫(yī)療救助對象先診療后付費的一站式結算機制。醫(yī)療機構記賬的醫(yī)療救助應付費用由當地醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構按月結算,，省內和跨省結算方法參照醫(yī)保與醫(yī)療機構的結算辦法執(zhí)行,。醫(yī)療機構記賬的異地發(fā)生的醫(yī)療救助費用合并到省內和跨省異地就醫(yī)直接結算中一并清算。
（2）聯網結算,。醫(yī)療救助對（略）（略）的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的費用,，屬基本醫(yī)療保險、大病保險或補充醫(yī)療保險或醫(yī)療救助金支付的,，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定分別記賬,醫(yī)療救助對象與定點醫(yī)療機構結清應由個人自付的醫(yī)療費用,。
（3）零星報銷。因特殊原因無法在上述醫(yī)療機構記賬的,，或因病情需要按規(guī)定到未聯（略）外醫(yī)療機構就醫(yī)的,，其應由醫(yī)療救助金支付的醫(yī)療費用由救助對象先行墊付，到其基本醫(yī)療保險參保所在地醫(yī)保經辦機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府申請辦理零星報銷,。
（十一）服務場所及人員要求
1,、服務場所要求
采購人：（略）
（1）如承辦機構在（略）內提供自有的固定場所作為服務場所：
承辦機構在投標文件中需要提供固定場所自有產權證復印件，提供本項目擬派出人員購買的本單位：（略）
（2）如承辦機構在（略）內提供租賃的固定場所作為服務場所：
承辦機構在投標文件中需要提供租賃合同復印件,、本項目擬派出人員購買的本單位：（略）
（3）（略）作為服務場所：
（略）為本項目擬派出人員購買的本單位：（略）
（4）如在該項目投標期間未能設置服務場所：
承辦機構在投標文件中需要承諾在中標后的簽訂合同環(huán)節(jié)按采購人：（略）
2,、服務團隊要求
本項目承辦機構需要安排服務團隊的人員總數量不少于12名，具體如下：
（1）項目負責人
承辦機構派出至少1名為其已經購買了社保的人員（提供投標截止日前6個月內任意1個月社保證明）作為本項目負責人,，負責本項目從領取中標通知書開始至合同履約完成的相關工作,。
（2）專職經辦監(jiān)管人員:承辦機構需擬派項目實施人員不少于11人，專職經辦監(jiān)管人員原則上具備臨床醫(yī)學,、中醫(yī)學,、藥學、護理學,、檢驗醫(yī)學,、法律、保險類專業(yè)等醫(yī)療救助相關專業(yè)要求,，且須為大專學歷及以上，每縣（市,、區(qū)）至少派駐一名人員,，市級不少于2名，具體人員調配由采購人：（略）
（3）人員待遇：必須為專職經辦監(jiān)管人員購買國家規(guī)定的“五險一金”,，支付差旅費用,、膳食補助,、加班補助等費用，薪酬,、福利等待遇由中標供應商負擔,，全年人均待遇不低于6萬元（不包含差旅費用、膳食補助,、加班補助等該由承辦機構負擔的費用）,，根據崗位、工齡,、專業(yè),、城鄉(xiāng)因素等可適當拉開差距。
（4）承辦機構需要在投標文件中提供承諾函,，確保安排服務團隊的人員數量不少于12名,。
3、工作職責
（1）人員安排：派駐到（略）醫(yī)療保障局,、各縣（市,、區(qū)）醫(yī)保局、（略）（統(tǒng)稱為“派駐單位：（略）
（2）市級派駐人員負（略）醫(yī)療救助工作,，（略）縣兩級醫(yī)保局做好基本醫(yī)療保險政策咨詢,、檔案管理等工作，（略）縣兩級醫(yī)療保障局開展定點醫(yī)療機構巡查,、稽核等工作,。
（3）市級以下派駐人員在醫(yī)療保障部門指導下負責理賠資料的收集、初審,、上報,參保資料的信息錄入,、校對、上傳,，零星結算的資料錄入等工作,，（略）縣兩級醫(yī)療保障局開展定點醫(yī)療機構巡查、稽核等工作,。
（4）專職經辦監(jiān)管人員需根據采購人：（略）
（5）承辦機構應按本項目有關要求,，配合政府有關部門制訂服務流程并向社會公布；負責協(xié)助對救助對象進行資格（身份）核定,；（略）絡,，提供相關服務；在確保救助對象的個人信息和隱私安全的前提下,；配合政府有關部門組織開展醫(yī)療救助宣傳活動,、專項醫(yī)療救助活動等工作。
（十二）其他要求
承辦機構還需在本項目合同期內開展如下工作：
1,、承辦機構收取保費實行單獨建賬,、單獨核算管理,、資金實行封閉運行，并根據采購人：（略）
2,、負責項目宣傳工作,，相關費用從運營管理費支出。
3,、設置服務熱線,，（略）點咨詢電話，及時為參保人員提供咨詢,、查詢,、投訴、登記等配套服務,。
4,、定期提交醫(yī)療救助項目實施情況、分析報告及相關數據,，并提出合理工作建議,。
5、負責對報銷案件進行審核,，并按照審核結果支付相關款項,。
6、負責檔案管理工作,，除妥善保管至少10年紙質報銷材料外,，還應對報銷資料的影像文檔進行保存，（略）中隨時提取,、核查,。服務期結束后，所有紙質,、影像檔案資料統(tǒng)一移交采購人：（略）
7,、每年按采購人：（略）
8、聘請或自身具備醫(yī)學專家：承辦機構要根據采購人：（略）
9,、協(xié)助異地稽核：（略）（略）絡,，協(xié)助采購人：（略）
10、人員培訓考核：承辦機構要對各自的駐點工作人員進行醫(yī)保業(yè)務培訓,，經考核合格后方可上崗,，并每年定期組織各自的工作人員進行醫(yī)保政策和業(yè)務學習、案例分析,、技能培訓等,，并負責相關費用支出。
11,、本項目為交鑰匙項目,，承辦機構的報價應包括各項完成本次服務項目的全部費用,不得以任何方式：（略）
（十三）監(jiān)督管理
1、加強救助服務監(jiān)管,。各有關單位：（略）
2,、規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構,、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管,。承辦機構要與醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門密切配合,，推行先診療后付費,，強化診療規(guī)范，控制醫(yī)療費用不合理增長,。
3,、加強經費支持保障。各縣（市,、區(qū)）和肇慶（略）要根據醫(yī)療救助對象和醫(yī)療救助所需資金變化情況,，做好醫(yī)療救助資金預算，強化經費保障,，確保醫(yī)療救助對象及時,、足額享受醫(yī)療救助待遇。
4,、落實承辦責任義務,。承辦機構要積極履行合同，向社會公開醫(yī)療救助支付流程,、結算效率等情況,，主動接受社會監(jiān)督。承辦機構每季度（略）,、縣兩級醫(yī)保部門分別提供“一站式”結算,、零星報銷等結算數據匯總情況及明細。承辦機構違反合同約定,，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務,，造成其他嚴重損害保障對象權益的情況，市醫(yī)保局按照合同約定提前終止或解除合同,，并依法依規(guī)追究責任,。
二、征集時間
2024年11月29日08:30—2024年12月6日17:30,。
三,、報名
（一）請各有意向的供應商將資質材料加蓋企業(yè)公章（按順序制作成1個PDF格式文件，文件名稱：（略）
1,、聯系人：（略）
2,、公司資質證明文件,。
3、有關本項目的國家行政許可類資質（如有）,。
（二）郵件主題：公司名稱：（略）
（三）收到報名材料后,，代理機構：（略）
四、征集地點：（略）
（一）地點：（略）
6樓604室
（二）聯系人：（略）
（三）聯系電話：（略）
（四）遞交方式：（略）
五,、資料要求及注意事項
（一）采購需求調查問卷
1,、采購需求調查問卷（附件1）填寫兩份蓋公章（每頁均需加蓋公章）。供應商提供蓋章版電子版及可編輯版的電子版,，電子資料發(fā)至以下郵箱：（略）
2,、（略）名稱：（略）
（二）供應商承諾函（見附件2）
供應商提供蓋章版電子版，電子版發(fā)至以下郵箱：（略）
（三）其他
1,、紙質資料按以下順序裝訂：
（1）采購需求調查問卷（附件1）,；（2）承諾函（附件2）；（3）企業(yè)資質材料及供應商認為需要提供的其他資料,。
2,、所有資料包裝成一包，打印封面粘貼在密封包上,，（略）公章,。
3、本公示所述的方案無任何針對性,、傾向性和排他性,，因市場了解的局限性，可能存在某些不足,，僅作為本次采購需求調研參考所用,。

附件1：采購需求調查問卷
附件2：承諾函

（略）
2024年11月29日
（略）已開通在線電子保函申請服務，詳情請點擊：電子保函申請指南,、履約保函申請,。
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