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神經(jīng)重癥康復(fù)
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神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)（上）
前言隨著危重癥搶救成功率的提高,，重癥康復(fù)開始成為關(guān)注的熱點(diǎn),。如何界定重癥康復(fù)的內(nèi)涵、其工作模式是什么,？目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí),。在此背景下，我們啟動(dòng)了中國神經(jīng)重癥康復(fù)專家共識(shí)的編寫,。（略）,，為規(guī)范神經(jīng)重癥康復(fù)醫(yī)療行為提供參照。本共識(shí)由國內(nèi)...
神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)（下）
續(xù)接：【重磅】神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)（上）第三部分影響神經(jīng)重癥康復(fù)的臨床常見問題及處理原則3疼痛,、躁動(dòng)神經(jīng)重癥或術(shù)后患者的疼痛,、躁動(dòng)可引起血壓增高、心率增快,，增加再出血,、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn),。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能有效減輕患者的疼...
神經(jīng)重癥護(hù)理要點(diǎn)
神經(jīng)重癥護(hù)理除了要具備普通ICU的護(hù)理內(nèi)容,，還應(yīng)具有其獨(dú)有的神經(jīng)功能核心監(jiān)測(cè)技術(shù)及護(hù)理內(nèi)容,。顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)危重患者常見的臨床病理綜合征，顱內(nèi)壓增高持續(xù)時(shí)間較久或到達(dá)一定水平時(shí),，可導(dǎo)致一系列的生理功能紊亂和病理改變：影響腦的血流量,，致使腦缺...
神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)
（略）疾病并識(shí)別，預(yù)防/治療繼發(fā)性腦損傷的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,。歷史1954年,，（略）的兒童病房，有100多人被鐵肺幫助呼吸在整個(gè)歷史上,，已經(jīng)進(jìn)行了許多處理頭部受傷的嘗試,，包括在古埃及發(fā)現(xiàn)的骨頭和在古...
新聞詳情
神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)（下）續(xù)接：【重磅】神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)（上）
第三部分影響神經(jīng)重癥康復(fù)的臨床
常見問題及處理原則
3疼痛、躁動(dòng)
神經(jīng)重癥或術(shù)后患者的疼痛,、躁動(dòng)可引起血壓增高,、心率增快，增加再出血,、顱內(nèi)壓增高,、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能有效減輕患者的疼痛及軀體不適感,，減少應(yīng)激和炎性損傷,，降低腦代謝，避免進(jìn)一步腦損傷,，達(dá)到腦保護(hù)目的,。
3.1疼痛及躁動(dòng)的病因
自身疾病因素，如創(chuàng)傷,、神經(jīng)性疼痛等,；操作性疼痛；各種有創(chuàng)診治操作及生命支持治療,；環(huán)境及心理因素,；患者對(duì)疾病的擔(dān)憂，對(duì)死亡的恐懼,。神志不清但存在躁動(dòng)表現(xiàn)患者,，通常難以明確是否存在疼痛，應(yīng)首先對(duì)病因進(jìn)行鑒別和處理,。通氣不足導(dǎo)致CO2儲(chǔ)留,、顱內(nèi)壓增高等變化，均可導(dǎo)致心率快,、血壓高及躁動(dòng),，類似于疼痛引起的臨床表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)痛,、鎮(zhèn)靜藥物,，則會(huì)掩蓋病情，延誤治療時(shí)機(jī),。
3.2疼痛強(qiáng)度評(píng)定
數(shù)字評(píng)分法（numericalratingscale,NRS）適用于無意識(shí)障礙和無主觀表達(dá)障礙的患者,；面部表情評(píng)分法適用于意識(shí)障礙和主觀表達(dá)障礙的患者；非語言疼痛評(píng)分包括生命體征變化和疼痛行為學(xué)特征,，如表情和姿勢(shì),。以不同分值表示疼痛程度，適用于存在主觀表達(dá)障礙的患者,。
3.3鎮(zhèn)靜深度的評(píng)定
（略）為主要方法,，其中應(yīng)用最多、（略）為Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分和Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分[38],。
3.4顱腦損傷的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理
急性腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的：降低腦代謝率,，控制顱內(nèi)壓，控制播散性去極化,，控制陣發(fā)性交感過度興奮,，控制癲癇持續(xù)狀態(tài)以及實(shí)施目標(biāo)化體溫管理，達(dá)到器官保護(hù)的作用[39],。
（略）重型顱腦損傷：即使是意識(shí)障礙的患者,，傷害性疼痛刺激仍可通過興奮交感-（略），使機(jī)體持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)而造成損害,，因此要盡早干預(yù),。具體措施包括：亞低溫治療以及隆德概念集束化治療。同時(shí)應(yīng)建立疼痛評(píng)估常規(guī)和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè),，避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度,。
（略）輕中型顱腦損傷：顱腦損傷的特點(diǎn)是病情變化快，需要定時(shí)和及時(shí)進(jìn)行意識(shí)評(píng)估,、（略）體檢,。
2013年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄處理指南[38]及Vincent提出的eCASH概念[40]均推薦最小化鎮(zhèn)靜策略，以便隨時(shí)喚醒患者進(jìn)行意識(shí)及病情評(píng)估,，保證患者安全與舒適,。
2016年Oddo等[39]提出了神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理流程（見圖2）。
圖2神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方法
3.5常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物
（略）阿片類藥物：目前仍是重癥腦損傷患者主要的鎮(zhèn)痛藥物,，包括芬太尼及瑞芬太尼等,。復(fù)合鎮(zhèn)靜方法（鎮(zhèn)靜藥輔以嗎啡或芬太尼）中短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼更易實(shí)現(xiàn)隨時(shí)喚醒顱腦損傷患者，同時(shí)顱內(nèi)壓無明顯增高,。
（略）γ-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑：常用藥物有丙泊酚及咪達(dá)唑侖,，（略），具有降低腦代謝和顱內(nèi)壓等神經(jīng)保護(hù)作用,，并提高癲癇抽搐閾值,。但無法使顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持意識(shí)清醒,，需要密切觀察病情變化。
（略）右美托咪啶：鎮(zhèn)靜機(jī)制是興奮腦干藍(lán)斑突觸前α2-受體而抑制交感神經(jīng)活性,，從而減少去甲腎上腺素的釋放,，鎮(zhèn)靜特點(diǎn)為鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持意識(shí)清醒的“可喚醒”狀態(tài)，無呼吸抑制,，模擬自然睡眠,。
4顱內(nèi)繼發(fā)病變
繼發(fā)性顱內(nèi)病變是神經(jīng)重癥康復(fù)期間常見問題，影響康復(fù)進(jìn)程,，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè),、及時(shí)診斷和處理。常見的繼發(fā)性顱內(nèi)病變有：顱內(nèi)高壓,、顱內(nèi)低壓,、腦積水、下丘腦反應(yīng),、癲癇,、交感神經(jīng)興奮等。
4.1顱內(nèi)高壓[41]
顱內(nèi)壓增高是諸多顱內(nèi)疾病嚴(yán)重階段所具有的共有征象,，往往因壓力持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上,，從而引起相應(yīng)的一組嚴(yán)重的臨床綜合征。
（略）臨床評(píng)定：臨床可以表現(xiàn)為急性,、亞急性或慢性顱內(nèi)壓增高癥狀,。出現(xiàn)腦水腫加重、胃腸功能紊亂及消化道出血,、神經(jīng)源性肺水腫,、庫欣(Cushing)反應(yīng)等。
重癥顱腦損傷患者康復(fù)期顱內(nèi)高壓可見于腦積水,、顱內(nèi)感染和顱內(nèi)遲發(fā)性血腫,。腰大池穿刺測(cè)壓可測(cè)定顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP),，但對(duì)于ICP明顯增高者,，有造成腦疝風(fēng)險(xiǎn)，為禁忌證,。重型顱腦損傷的患者可采用顱內(nèi)有創(chuàng)測(cè)壓方式：（略）
（略）影像評(píng)定：一旦考慮為顱壓增高,，應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱CT/MRI檢查。
（略）臨床處理：病因治療是最根本和最有效的治療方式：（略）
4.2低顱壓綜合征
創(chuàng)傷性低顱壓綜合征,，可能是外傷后腦血管痙攣,，使脈絡(luò)叢分泌腦脊液的功能受到抑制，也可能繼發(fā)于外傷后腦脊液漏、休克,、脫水,、低鈉血癥、過度換氣及手術(shù)或腰穿流失過多的腦脊液,。當(dāng)顱內(nèi)壓顯著降低,，（略）結(jié)構(gòu)受到牽拉或推壓，就會(huì)產(chǎn)生頭痛,、眩暈和嘔吐，且隨頭位升高而加劇,。嚴(yán)重者可出現(xiàn)硬膜下血腫或靜脈竇血栓,；部分患者在腦水腫或腦腫脹消退后，腦組織對(duì)硬腦膜的壓迫解除,，腦脊液通過已經(jīng)破裂的硬膜漏出,，形成遲發(fā)性腦脊液漏，導(dǎo)致低顱壓,。
（略）臨床評(píng)定：有頭顱外傷病史,，傷后出現(xiàn)頭痛、眩暈,、嘔吐等癥狀,，并且與腦損傷程度不符，隨頭位升高而癥狀加劇腰椎穿刺測(cè)壓低于70mmH2O可以確診,。
（略）影像評(píng)定：頭顱MRI提示彌漫性硬腦膜增強(qiáng)等即可確診,。
（略）臨床處理：不同病因引起的低顱壓綜合征處理方式：（略）
（略）病因治療：緩解血管痙攣，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡,、休克和脫水等,，對(duì)手術(shù)或創(chuàng)傷后腦脊液漏的患者可采取手術(shù)修補(bǔ)瘺口。
（略）對(duì)癥治療：包括臥床休息（平臥位,，必要時(shí)頭低腳高位）,、大量飲水、靜脈補(bǔ)液,、經(jīng)腦室或腰穿鞘內(nèi)注入生理鹽水等,。
（略）硬膜外血補(bǔ)丁[42]：對(duì)腰穿或麻醉后低顱壓有效。
（略）藥物治療：如咖啡因等可使顱內(nèi)血管收縮,，增加顱內(nèi)壓和緩解頭痛,。本病的預(yù)后較好，確診后積極對(duì)癥治療多可痊愈,。
4.3腦積水[43—44]
神經(jīng)重癥并發(fā)腦積水并不少見,，病因包括：（略）機(jī)械性梗阻、腦脊液吸收障礙,、動(dòng)力學(xué)改變等,，多見于顱腦創(chuàng)傷,、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血,、腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后,、顱內(nèi)感染。按病因分為交通性腦積水,、梗阻性腦積水,。依據(jù)顱內(nèi)壓力分為高顱壓腦積水、正常顱壓腦積水,。
（略）臨床評(píng)定：顱腦外傷急性癥狀消退后,，患者減壓骨窗逐漸膨隆，張力增高,，意識(shí)恢復(fù)者主訴頭暈頭痛,，后期可有尿失禁和木僵。正常壓力腦積水部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”,。需與創(chuàng)傷后癡呆、抑郁癥鑒別,。腰穿測(cè)定腦脊液壓力有助腦積水分型,。
（略）影像評(píng)定：顱腦CT/MRI顯示側(cè)腦室擴(kuò)大是判斷腦積水的重要客觀依據(jù),。注意與全腦萎縮代償性側(cè)腦室擴(kuò)大鑒別,。
（略）臨床處理：需結(jié)合患者腦積水原因及個(gè)體情況個(gè)體化治療,。主要的外科治療方式：（略）
4.4尿崩癥
尿崩癥是神經(jīng)重癥下丘腦反應(yīng)最常見的表現(xiàn)形式,，是腦損傷后下丘腦-（略）受累,，抗利尿激素合成和釋放不足，尿液濃縮功能障礙引起,。一般下丘腦-（略）損傷,，多為暫時(shí)性尿崩；下丘腦正中隆突嚴(yán)重受損或神經(jīng)垂體損傷80%以上,，有可能會(huì)永久性尿崩,，預(yù)后不良,。
（略）臨床評(píng)定：有顱腦損傷史,；24h尿量>4000ml或尿量>200ml/h；并排除腎臟原因?qū)е碌亩嗄颉?
（略）實(shí)驗(yàn)室評(píng)定：定時(shí)檢查尿常規(guī),、血尿電解質(zhì),。
（略）影像評(píng)定：頭顱MRI（略）異常。
（略）臨床處理：控制尿量,，可用醋酸去氨加壓素片或垂體后葉素,；維持容量平衡，行CVP監(jiān)測(cè)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，量出為入,，根據(jù)每小時(shí)尿量來補(bǔ)充液體和飲水,，保持出入量平衡或入量稍大于出量，維持容量正常,，避免尿崩導(dǎo)致的低血容量性休克及急性腎損傷,；維持水電解質(zhì)平衡，盡量避免甘露醇等脫水藥物的使用,；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h水出入量,，定時(shí)查血、尿電解質(zhì),。
尿崩癥與腦性鹽耗綜合征（cerebralsalt-wastingsyndrome,CSWS）臨床表現(xiàn)相似，但二者發(fā)病機(jī)制不同,，處理方法亦不相同,，應(yīng)加以鑒別,。CSWS以頑固性低鈉血癥,、低血容量（低血壓）,、高尿鈉為主要臨床特征,。有研究證實(shí)：CSWS補(bǔ)鈉與尿量有直線回歸關(guān)系,，即：補(bǔ)鈉=尿鈉，鈉補(bǔ)得越多,，排出的尿鈉也越多,，由此帶出的液體越多，更易導(dǎo)致血容量不足,。臨床處理策略：在腦神經(jīng)修復(fù)基礎(chǔ)上,，治療目標(biāo)由糾正低鈉血癥改為少量補(bǔ)鈉、改善癥狀,、幫助患者渡過低鈉血癥期。（略）靜脈壓測(cè)定結(jié)果補(bǔ)足血容量,，并應(yīng)用皮質(zhì)激素減少腎小管排鈉,。
4.5自主神經(jīng)功能障礙（交感過度興奮）
重型顱腦損傷患者康復(fù)期交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為間斷性、發(fā)作性的易激惹、躁動(dòng),、多汗,、高熱、血壓升高,、心動(dòng)過速,、呼吸急促及去皮層強(qiáng)直或者去大腦強(qiáng)直等癥狀，在創(chuàng)傷性腦損傷患者中其發(fā)生率約為10%—28%,，而在植物狀態(tài)患者中發(fā)生率更高,，出現(xiàn)這類癥狀會(huì)加重患者病情,，預(yù)后不良。
（略）臨床評(píng)定：常見癥狀有躁動(dòng),、多汗,、高熱,、高血壓,、心動(dòng)過速,、呼吸急促,、肌張力障礙或姿勢(shì)異常，Baguley等[41]以具有上述7項(xiàng)中的5項(xiàng)作為判斷依據(jù),。需要與間腦癲癇,、抗精神病藥物引起的惡性綜合征（多巴胺受體阻滯劑或激動(dòng)劑）、脊髓損傷（T6—8以上）后自主神經(jīng)反射異常（尤其合并腦外傷時(shí)）,、中樞性高熱,、麻醉藥物戒斷、藥物撤離綜合征（如巴氯芬的減量過快或突然撤藥）等鑒別,。而與上述疾病交織存在時(shí)診斷更加復(fù)雜,，首先排除上述疾病以免延誤病情,。
（略）臨床處理：多為對(duì)癥治療。常用藥物：①作用于多巴胺受體的溴隱亭,、多巴絲肼,、鹽酸氯丙嗪,、氟哌啶醇；②作用于GABA受體的苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖,、地西泮,、氯硝西泮；③作用于阿片受體激動(dòng)劑嗎啡,；④作用于α受體的可樂定,、哌唑嗪；⑤β受體阻滯劑普萘洛爾,；⑥肌松劑丹曲林,、巴氯芬等。嗎啡和咪達(dá)唑侖多用于早期,；溴隱亭,、巴氯芬則多用于后期康復(fù)階段。
5癥狀性癲癇
癲癇是神經(jīng)重癥康復(fù)期間由多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征,。（略）結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致的癲癇稱為癥狀性癲癇,。臨床以原發(fā)病后癲癇出現(xiàn)的時(shí)間分為早期癲癇和晚期癲癇,，一般以7d為界,。在腦損傷患者中早期癲癇的發(fā)生，意味著30d內(nèi)和1年內(nèi)的死亡率更高,、住院時(shí)間更長,、康復(fù)難度更大以及出院后致殘率更高。
5.1癲癇評(píng)定
主要依據(jù)病史,，即原發(fā)病,，如腦炎、腦出血,、腦損傷等,；臨床表現(xiàn)，腦電圖和抗癲癇藥物的治療效果等,。
（略）臨床評(píng)定：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)分為全面性發(fā)作,、部分性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)。
（略）全面性發(fā)作：包括失神發(fā)作,、肌陣攣發(fā)作,、強(qiáng)直性發(fā)作,、陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直-陣攣性,、失張力性發(fā)作,。
（略）部分性發(fā)作：包括單純部分性發(fā)作（運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、感覺性發(fā)作,、自主神經(jīng)性發(fā)作、精神癥狀性發(fā)作）,、復(fù)雜部分性發(fā)作,。
（略）癲癇持續(xù)狀態(tài)：各種類型的癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上不能自行停止或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者即可確認(rèn),。
在神經(jīng)重癥患者中,，有腦原發(fā)病且同時(shí)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)者應(yīng)盡快行腦電圖檢查,。
（略）電生理評(píng)定：癲癇發(fā)作時(shí)的描記腦電圖意義更加重大。為最大限度捕捉發(fā)作異常腦電圖結(jié)果,，可多次重復(fù)記錄,，并結(jié)合過度換氣和閃光刺激。視頻長程腦電圖結(jié)合癲癇癥狀學(xué),、顱腦影像功能定位學(xué)進(jìn)行綜合分析,，有（略）別發(fā)作類型和明確致癇灶部位。
5.2臨床鑒別
需與痙攣發(fā)作和錐體外系疾病鑒別,。有明確的致癇腦部病變,，重癥常見的發(fā)作性局部和全身痙攣發(fā)作，即使疑似癲癇亦須與肌陣攣,、錐體外系病變鑒別,，24h視頻腦電圖是首要選擇。建議高度懷疑癥狀性癲癇患者,，及時(shí)請(qǐng)癲癇?？茣?huì)診。
5.3臨床處理
（略）癲癇持續(xù)狀態(tài)：宜靜脈用藥并維持輸注,，盡快控制發(fā)作,；即刻啟動(dòng)腦保護(hù)；高度重視癲癇持續(xù)發(fā)作對(duì)患者預(yù)后帶來的嚴(yán)重影響,。必要時(shí)用藥物盡量減少腦組織缺氧性損害,；保持氣道通暢或氣管插管,、高流量氧療、心電和血壓監(jiān)測(cè)等,，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后給予24—48h連續(xù)性腦電監(jiān)測(cè)[45—46],。
（略）癥狀性癲癇：首次發(fā)作后，2年內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最大（21%—45%）,；立即抗癲癇藥物治療可降低2年內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。根據(jù)癲癇發(fā)作次數(shù)和性質(zhì)，選擇單一藥物治療或2種或多種藥物聯(lián)合治療,；成人初診或未經(jīng)治療的部分性癲癇可選用卡馬西平,、左乙拉西坦、苯妥英鈉,、唑尼沙胺,、丙戊酸鈉；兒童初診或未經(jīng)治療的部分性癲癇可選用奧卡西平,、卡馬西平,、苯巴比妥、苯妥英鈉,、托吡酯,、丙戊酸鈉和氨己烯酸；老年初診或未經(jīng)治療的部分性癲癇可選用加巴噴丁和拉莫三嗪,、卡馬西平,。應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)患者血清抗癲癇藥物濃度。同時(shí),，應(yīng)該重視抗癲癇藥物的毒副作用,。對(duì)于部分難治性癲癇（經(jīng)過2種抗癲癇藥物正規(guī)治療無效、每月1次以上發(fā)作）可考慮外科手術(shù)治療,。
腦損傷后預(yù)防性使用抗癲癇藥物目前仍存在較大爭議,，一般對(duì)于起病7d后的癲癇發(fā)生無任何預(yù)防作用,。
6心血管事件
6.1心律失常
有心臟基礎(chǔ)病變,，缺血缺氧，水,、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等情況的神經(jīng)重癥患者,，有可能在康復(fù)治療過程中發(fā)生心血管事件。
（略）室上性心動(dòng)過速：對(duì)于室上性心動(dòng)過速的急性發(fā)作期治療,，如果QRS波形態(tài)正常且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，可以首選刺激迷走神經(jīng)的方法終止室上速，例如做Valsalva動(dòng)作或按摩頸動(dòng)脈竇,。如果不能終止,，則需要靜脈使用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物,，包括腺苷、鈣離子拮抗劑（維拉帕米）,、β受體阻滯劑（美托洛爾和艾司洛爾）,。有支氣管痙攣患者應(yīng)慎用腺苷。注意鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑可能有降低血壓的作用[47],。
（略）心房顫動(dòng)：快速房顫發(fā)作時(shí)心排血量可降低20%以上,，同時(shí)冠脈供血減少，會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成不良的影響,。新發(fā)房顫一般可在48h內(nèi)的自行恢復(fù)竇性心律,，可先觀察。對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的患者,，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治,。房顫的處理有三大基本原則：控制心室率、預(yù)防血栓栓塞以及恢復(fù)并維持竇性心律,。緊急情況下,，可先使用藥物控制心室率。β受體阻滯劑是控制房顫心室率的一線藥物,，但是應(yīng)小心應(yīng)用
于合并收縮性心力衰竭的患者,。如控制不佳，地高辛是最合適的附加用藥,。胺碘酮同時(shí)兼具交感神經(jīng)阻滯和鈣離子通道阻斷作用,，可以安全地用于病情危重房顫患者[48—49]。
（略）室性心動(dòng)過速：最重要的是穩(wěn)定病情和終止室速,。如果患者仍有脈搏,，但已出現(xiàn)暈厥先兆、低血壓或嚴(yán)重的呼吸窘迫,，應(yīng)立即進(jìn)行同步體外心臟直流電復(fù)律,。如心動(dòng)過速時(shí)QRS波過寬無法同步，可直接進(jìn)行非同步的心臟電除顫,。如心跳呼吸驟停,，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。
如果患者血流動(dòng)力學(xué)仍穩(wěn)定,，可使用靜脈注射利多卡因,、胺碘酮或鎂劑的方法終止室速。室速急診處理時(shí)需立即進(jìn)行血常規(guī),、電解質(zhì)（包括鎂離子）,、血尿素氮、肌酐,、心肌損傷標(biāo)志物,、血糖,、血?dú)獾雀黜?xiàng)指標(biāo)檢查。對(duì)于已用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)的患者,，如患者仍頻繁發(fā)作室速,，應(yīng)盡快請(qǐng)心血管科會(huì)診，仔細(xì)尋找誘因并檢查ICD設(shè)置[50—51],。
6.2心力衰竭
（略）急性心力衰竭：如患者在康復(fù)過程中出現(xiàn)急性心力衰竭癥狀,，應(yīng)立即按急性心衰處理流程規(guī)范處理。
神經(jīng)重癥患者急性心力衰竭常見的誘因是心臟前后負(fù)荷突然增加或心臟本身有重大生理病理變化,。如單位：（略）
（略）慢性心力衰竭：神經(jīng)重癥患者若原發(fā)病為高血壓性腦卒中,，往往會(huì)同時(shí)合并高血壓性心臟病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,，慢性心功能不全,。在神經(jīng)重癥康復(fù)期要關(guān)注心血管的功能評(píng)定，進(jìn)行常規(guī)心電圖,、心臟彩超等檢查,，一旦確定存在慢性心功能不全，要給予降低心臟前后負(fù)荷,，正性肌力等口服藥處理,，并嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)康復(fù)負(fù)荷量。
7呼吸機(jī)脫機(jī)困難和人工氣道拔除
延遲呼吸機(jī)脫機(jī)和人工氣道拔除,，或脫機(jī)失敗后再插管則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)重癥患者ICU住院及康復(fù)時(shí)間延長,，增加死亡率。
7.1影響因素
原發(fā)病未得到有效治療,，肺實(shí)質(zhì)功能下降,，呼吸肌無力，長期機(jī)械通氣致膈肌功能障礙以及脫機(jī)誘發(fā)的心功能不全都是導(dǎo)致脫機(jī)失敗的重要原因,。超聲檢查和B型利鈉肽可預(yù)測(cè)左心功能障礙而用于預(yù)測(cè)脫機(jī),。
7.2呼吸機(jī)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)
呼吸衰竭基礎(chǔ)病因得到一定程度緩解；氧合改善：FiO2≤0.5,，PEEP≤10cmH2O,，PaO2/FiO2≥200mmHg；心血管功能相對(duì)穩(wěn)定：HR≤140次/分,，血壓穩(wěn)定,，沒有或小量血管活性藥；精神狀態(tài)良好,，代謝狀態(tài)穩(wěn)定，自主咳痰能力良好等,。很多機(jī)械通氣參數(shù)可用來輔助決策脫機(jī)和拔管,，包括呼吸頻率,、分鐘通氣量、最大吸氣壓和呼吸淺快指數(shù)等,。分鐘通氣量等于呼吸頻率與潮氣量的乘積,，可用來衡量呼吸需求，呼吸需求越高,，成功撤機(jī)的可能性越低,；最大吸氣壓，代表呼吸肌的強(qiáng)度,；淺快呼吸指數(shù),，即呼吸頻率與潮氣量的比值（f/Vt），是較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗的指標(biāo),。準(zhǔn)備脫機(jī)時(shí)應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)估,。
7.3拔管失敗高危因素
拔管失敗高危因素包括：原發(fā)病導(dǎo)致的氣道保護(hù)能力受損；不能維持正常的自主呼吸,；高碳酸血癥,；充血性心力衰竭；其他嚴(yán)重并發(fā)癥,。
7.4臨床處理
（略）實(shí)施早期目標(biāo)性脫機(jī)計(jì)劃,，對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間超過24h的急性住院患者，建議建立早期脫機(jī)策略,，早期進(jìn)行康復(fù)治療,。管理程序需運(yùn)用循證實(shí)踐，如優(yōu)化鎮(zhèn)靜程序和自主呼吸試驗(yàn)(spontaneousbreathingtrial,，SBT),。SBT試驗(yàn)通常采用吸氣壓力增加模式（PS5—8cmH2O），而不是T管或持續(xù)氣道正壓通氣模式,。對(duì)于滿足拔管標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械通氣患者,，建議行氣囊漏氣試驗(yàn)，若結(jié)果陽性,，提示存在喉頭水腫和氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn),，拔管后有喘鳴風(fēng)險(xiǎn)患者,可在拔管前4h使用激素。
（略）存在拔管失敗高危因素的患者,，推薦應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣及高流量鼻導(dǎo)管氧療,，可以預(yù)防再插管的發(fā)生。機(jī)械通氣時(shí)間超過24h,，在通過SBT后拔管,，立即行預(yù)防性無創(chuàng)通氣（non-invasiveventilation,NIV）；應(yīng)用高流量氧療，預(yù)防再插管效果亦不劣于NIV,。
（略）氣切留置套管患者,，拔管前應(yīng)評(píng)估意識(shí)水平、咳嗽能力,、分泌物量及上氣道內(nèi)部結(jié)構(gòu),；對(duì)咳嗽能力弱、肺部感染未控制和/或吸痰頻率大于1次/2h至1次/3h者,，應(yīng)延遲拔管,；氣囊漏氣試驗(yàn)是預(yù)測(cè)拔管后呼吸窘迫常用的方法，此種呼吸窘迫與氣道水腫,、狹窄,、塌陷或息肉相關(guān)，應(yīng)請(qǐng)呼吸科或五官科會(huì)診,，轉(zhuǎn)?？铺幚怼?duì)氣囊漏氣試驗(yàn)陽性,，氧飽和度小于90%（如存在持續(xù)呼吸肌無力,、低氧血癥、高碳酸血癥）等,，均應(yīng)延遲拔管,。
8重癥肺炎
肺炎是神經(jīng)重癥疾病常見的并發(fā)癥之一?？蓯夯又爻蔀橹匕Y肺炎(severepneumonia,，SP)，該類患者病情變化快,，死亡率高,，應(yīng)早期進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查，積極防治,。
8.1重癥肺炎危險(xiǎn)因素[52—53]
①吞咽障礙,；②意識(shí)障礙；③高齡（年齡>70歲）,；④長期臥床,；⑤預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物使用；⑥其他：鼻胃管喂養(yǎng),、氣管插管和機(jī)械通氣大劑量鎮(zhèn)靜藥使用,。其中前三項(xiàng)是并發(fā)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
8.2重癥肺炎評(píng)定
（略）①一般情況：生命體征,、肺部聽診,；②實(shí)驗(yàn)室：感染指標(biāo),、血?dú)夥治觯虎塾跋駲z查：胸部CT等,。
（略）臨床評(píng)定：推薦采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)[52],，或采用2016年中國新版成人重癥肺炎判定(community-acquiredpneumonia,CAP)簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)[55],。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療,；②膿毒癥休克，需要血管活性藥物治療,。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min,；
②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤,；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙,；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L。
8.3肺炎預(yù)防[52—55]
①積極采用氣道廓清技術(shù),；②盡早離床,，若臥床進(jìn)食1h內(nèi)床頭抬高35°—40°；③吞咽困難患者嚴(yán)格預(yù)防誤吸,；④保持口腔衛(wèi)生,，減少口咽部細(xì)菌定植；⑤規(guī)范營養(yǎng)支持,；⑥縮短氣管插管或機(jī)械通氣時(shí)間,；⑦減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑和制酸劑應(yīng)用,。
8.4臨床處理
（略）積極治療原發(fā)病,。
（略）抗生素的選擇：（略）疾病并發(fā)肺炎的病原體中，細(xì)菌仍占主要地位,。前5位的病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌,、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌,、金黃色葡萄球菌,、大腸埃希菌。多重耐藥菌（multidrugresistantorganisms,，MDRO）感染問題突出,。建議在初始經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)判斷患者是否具有MDRO病原菌感染的危險(xiǎn)因素，高?；颊弑M量選擇能覆蓋MDRO的藥物,，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后進(jìn)行針對(duì)性目標(biāo)治療。
（略）痰液引流：參見第二部分人工氣道管理,。
（略）營養(yǎng)支持：參照相關(guān)指南,。
（略）（略）疾病合并重癥肺炎：應(yīng)密切觀察，積極治療。合并急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrom,，ARDS）及時(shí)轉(zhuǎn)ICU予機(jī)械通氣并按照相關(guān)指南處理[56],。
（略）合并休克：按照感染性休克指南積極救治[57]。
9深部靜脈血栓
深部靜脈血栓（deepvenousthrombus,，DVT）是由于各種因素引發(fā)靜脈血管壁受損,、血流減慢和血液成分改變而導(dǎo)致高凝狀態(tài)，在深靜脈管腔內(nèi)形成血凝塊,，進(jìn)而發(fā)展為血栓,，可波及整個(gè)肢體的深靜脈主干，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肺栓塞（pulmonaryembolus,，PE）而猝死,。DVT和PE是靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）常見類型,。多器官功能障礙和各種感染,、休克、創(chuàng)傷,、免疫紊亂等不同疾病的病理生理過程導(dǎo)致的凝血功能障礙是神經(jīng)重癥患者DVT形成的重要機(jī)制,。其促凝因素包括：①跌倒、麻痹,、癱瘓和昏迷所致靜脈血流瘀滯,；②內(nèi)皮細(xì)胞和促凝因子的激活；③ICU期間長時(shí)間的機(jī)械通氣,；④年齡>75歲,；⑤臥床超過3天；⑥肥胖,；⑦急性病住院,；⑧手術(shù)及外傷后體位固定；⑨抗凝治療不充分等,。這些因素需要早期個(gè)性化識(shí)別,，以利于制定DVT的防控措施。
9.1DVT評(píng)定
（略）臨床表現(xiàn)：DVT的臨床癥狀和體征并沒有特異性,，不明原因的發(fā)熱是全身癥狀的表現(xiàn)之一,，患處及周圍部位可有發(fā)紺、疼痛,、腫脹和靜脈血管增多等,。
（略）實(shí)驗(yàn)室評(píng)定：血漿D-二聚體測(cè)定。
（略）彩色多普勒超聲評(píng)定：針對(duì)近端和遠(yuǎn)端不同部位的靜脈特點(diǎn)采用不同的超聲檢查技術(shù)篩查,，以明確DVT所處的階段以及不同階段的變化特征,，需要注意的是,，當(dāng)床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等深靜脈血栓形成,，需要拔除或更換導(dǎo)管時(shí)需要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),。
（略）臨床預(yù)測(cè)評(píng)分：當(dāng)患者疑診下肢DVT，需要應(yīng)用臨床預(yù)測(cè)評(píng)分（改良Wells評(píng)分）進(jìn)行分層評(píng)估,。
9.2臨床處理
（略）防治原則
（略）對(duì)于臨床和超聲篩查不存在DVT的神經(jīng)重癥患者：需要常規(guī)積極進(jìn)行DVT預(yù)防,，基本措施是去除誘發(fā)血栓的基本因素；肢體氣壓,、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)治療,；高危人群可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,。
（略）對(duì)于臨床和超聲檢查證實(shí)存在DVT的患者,，需要加強(qiáng)對(duì)DVT變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)，在充分評(píng)估DVT的部位,、長度,、穩(wěn)定性和所處的階段的基礎(chǔ)之上，根據(jù)DVT的不同時(shí)期,，制定相對(duì)應(yīng)的綜合治療方案,。
（略）防治方法
（略）藥物防治：根據(jù)病情的個(gè)性化特點(diǎn)應(yīng)用普通肝素、低分子肝素或者利伐沙班進(jìn)行抗凝治療,，需要進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè),。
（略）機(jī)械措施：基于保護(hù)肢體皮膚基礎(chǔ)上的治療，常用彈力加壓襪,、間歇性加壓襪,、間歇性充壓裝置和梯度加壓襪。
（略）血管內(nèi)介入：包括下腔靜脈濾器,、局部溶栓治療,。
（略）康復(fù)治療：在深部靜脈斑塊穩(wěn)定后，可以進(jìn)行肢體的運(yùn)動(dòng)治療和局部淋巴按摩,。
10獲得性神經(jīng)肌病
獲得性神經(jīng)肌病,，即危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)、危重病性肌病(criticalillnessmyopathy,CIM),，是由多種原因損傷周圍神經(jīng),、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉所導(dǎo)致的一種病變，是ICU等病房危重患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,。多項(xiàng)研究表明約40%的重癥患者會(huì)發(fā)生此病,。機(jī)械通氣患者中發(fā)生率約25%，激素應(yīng)用患者中發(fā)生率約30%,，神經(jīng)阻滯劑應(yīng)用患者中發(fā)生率約46%,，膿毒血癥患
者發(fā)病率約50%—100%,。
有研究表明獲得性神經(jīng)肌病發(fā)生與周圍神經(jīng)及肌肉的微循環(huán)障礙密切相關(guān)。神經(jīng)重癥患者由于制動(dòng),、機(jī)械通氣,、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)的膿毒血癥,、全身炎癥反應(yīng),、大量激素及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用，可以直接引起微循環(huán)供血減少,，神經(jīng)肌肉組織缺血缺氧或代謝異常,，內(nèi)皮細(xì)胞激活，炎性因子分泌及血管通透性增加,，白細(xì)胞浸潤等,，均可造成神經(jīng)軸突、神經(jīng)-肌肉接頭及肌肉損傷,。
10.1獲得性神經(jīng)肌病評(píng)定
主要依據(jù)高危因素和臨床癥狀的發(fā)現(xiàn),，肌電圖和肌肉活檢為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。
（略）臨床評(píng)定：存在上述危險(xiǎn)因素的危重癥患者,，臨床表
現(xiàn)為對(duì)稱性四肢無力,、脫機(jī)困難及腱反射減退或消失等，就應(yīng)該考慮此病可能性,。
（略）實(shí)驗(yàn)室評(píng)定：血清肌酸激酶測(cè)定,、電生理檢查及肌肉活檢。
（略）電生理評(píng)定：CIP的肌電圖可見復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compoundmuscleactionpotential,CMAP)及感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(sensorynerveactionpotential,SNAP)波幅減低,，靜止時(shí)可見不同程度的自發(fā)電位,。CIM的肌電圖可見運(yùn)動(dòng)單位：（略）
（略）量表評(píng)定：有肌萎縮患者可運(yùn)用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MedicalResearchCouncil,MRC）評(píng)估量表測(cè)量肌萎縮程度。
10.2臨床處理
（略）運(yùn)動(dòng)療法：研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法防治獲得性神經(jīng)肌病安全有效,。根據(jù)患者不同狀況選擇合適的被動(dòng),、輔助或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,，臥坐,、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。
（略）其他治療：神經(jīng)肌肉電刺激,、氣壓治療,、體外反搏治療，及針刺,、按摩,、中藥等傳統(tǒng)康復(fù)均有助于患者改善機(jī)體微循環(huán)，阻斷發(fā)病的病理生理環(huán)節(jié),，從而減少獲得性神經(jīng)肌病的發(fā)生,。
（略）危險(xiǎn)因素控制：危險(xiǎn)因素控制尤為重要,，包括多器官功能衰竭的治療、有效控制感染,、盡早營養(yǎng)支持,、嚴(yán)格控制血糖、避免使用大劑量激素或神經(jīng)肌肉阻滯藥物,，減少機(jī)械通氣等,。
11急性胃腸損傷
神經(jīng)重癥患者并發(fā)腹脹、便秘,、腹瀉等胃腸道問題并不少見,，是疾病發(fā)展過程中急性胃腸損傷（acutegastrointestinalinjury，AGI）常見的臨床表現(xiàn),，其中嚴(yán)重腹脹尤應(yīng)引起重視,。胃腸道缺血、缺氧是其核心機(jī)制,。
11.1急性胃腸損傷
（略）病因分類：AGI主要病因可分為3類：疾病相關(guān)性（下丘腦功能障礙,、低鉀血癥等）、腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性,。由此，胃腸道屏障完整性或功能受損,，出現(xiàn)胃腸動(dòng)力不足,、腸內(nèi)營養(yǎng)攝入障礙、腸道菌群失調(diào)及易位,、腸道毒素大量入血,，可導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、低血容量性或膿毒癥休克,、多臟器功能障礙/衰竭,，甚至危及生命。
（略）程度分級(jí)：AGI嚴(yán)重程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí),，存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn),；Ⅱ級(jí)，胃腸功能障礙,；Ⅲ級(jí),，胃腸功能衰竭；Ⅳ級(jí),，胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙,。
建議依據(jù)AGI危險(xiǎn)因素進(jìn)行高危人群篩查，危險(xiǎn)因素包括：嚴(yán)重顱腦或脊髓損傷,，GCS評(píng)分<8分,，手術(shù)時(shí)間>4h,，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)感染,，休克,，機(jī)械通氣>48h，抗凝劑,、大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,，消化道出血史等。
（略）處理措施：Ⅰ級(jí)：早期(24—48h)腸內(nèi)營養(yǎng),，避免或減少使用損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺,、阿片類藥物）。Ⅱ級(jí)：應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥,，開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng),；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受,，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng),；胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無效時(shí),，考慮給予幽門后喂養(yǎng),。Ⅲ級(jí)：監(jiān)測(cè)和處理腹腔高壓；停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物,；避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）,；常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)，提倡滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng),；應(yīng)用抑酸劑（H2RB,、PPI）、生長激素抑制劑,；排除,、處理其他疾病，維護(hù)臟器功能,。Ⅳ級(jí)：停止腸內(nèi)營養(yǎng),；應(yīng)用抑酸劑（H2RB、PPI）,、生長激素抑制劑,；早期上消化道內(nèi)鏡檢查。
11.2嚴(yán)重腹脹
嚴(yán)重腹脹是指腸道儲(chǔ)留過量氣體,，超過每日生理量的150ml,，造成腹部嚴(yán)重脹氣。多由重癥患者腸道屏障完整性受損,，氣體從血管彌散至腸腔,，或食糜被腸菌酵解產(chǎn)生大量氣體,，胃腸因動(dòng)力不足，不能及時(shí)排放,。顯著脹氣,，膈肌抬高，還會(huì)影響呼吸及回心血量,。
臨床處理：在積極治療原發(fā)病,，去除病因，改善循環(huán)基礎(chǔ)上,，①臥床患者應(yīng)首先確認(rèn)床頭抬高30°—45°,，及時(shí)排除胃腸道梗阻后給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，如腹脹不緩解應(yīng)給予幽門后喂養(yǎng)并停用促動(dòng)力藥,；②維持水電解質(zhì)平衡,，胃腸減壓，但擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓,；③盲腸直徑超過10cm且24h無改善者,，排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明；④盲腸直徑超過10cm保守治療24—48h未
改善者,，使用結(jié)腸鏡減壓,；⑤盲腸直徑≤12cm時(shí)，聯(lián)合結(jié)腸鏡減壓的保守治療可持續(xù)48—72h,；⑥保守治療無效者多存在穿孔風(fēng)險(xiǎn),，建議外科手術(shù)治療，推薦使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù),。
12營養(yǎng)不良
中、重度腦損傷后出現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌改變,，導(dǎo)致能量消耗與蛋白質(zhì)分解增加,、胰島素抵抗與葡萄糖代謝障礙；有研究報(bào)道,，中重度顱腦損傷患者吞咽障礙發(fā)生率達(dá)62%,，由此長時(shí)間的進(jìn)食減少，能量與蛋白質(zhì)攝入不足,，出現(xiàn)難以糾正的低蛋白血癥,，肌肉萎縮，營養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)68%[59],；返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者反復(fù)肺部感染及全身性炎癥反應(yīng),，營養(yǎng)過度消耗與營養(yǎng)缺乏更為突出。病程長者除大營養(yǎng)素缺乏外,，常伴有微營養(yǎng)素的缺乏[60],，這些都會(huì)直接影響機(jī)體與腦功能的修復(fù),，降低生存質(zhì)量。由此可見,，營養(yǎng)不良是神經(jīng)重癥康復(fù)中的基礎(chǔ)問題,。
12.1營養(yǎng)篩查及評(píng)定
神經(jīng)重癥患者雖是營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良高發(fā)群體，但在許多情況下并未得到足夠重視和恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,，從而延長了病程,。因此，對(duì)于神經(jīng)重癥患者,，診療初始階段即應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評(píng)估,，常用篩查工具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表（nutritionriskscore2002，NRS2002）,、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutritionuniversalscreeningtool,，MUST）、主觀全面評(píng)估（subjectiveglobalassessment,，SGA）等,。
12.2營養(yǎng)支持原則
依據(jù)能量需求喂養(yǎng)；優(yōu)先供給腸內(nèi)營養(yǎng),；應(yīng)早期足量給予,；肌萎縮應(yīng)供給標(biāo)準(zhǔn)能量營養(yǎng)；監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充電解質(zhì),、維生素及微量元素,。
（略）間接能量測(cè)定（代謝車測(cè)定）：是國內(nèi)外營養(yǎng)指南共同推薦的評(píng)估能量需求的“金標(biāo)準(zhǔn)”，提供實(shí)際能量消耗量數(shù)據(jù),，可避免過度喂養(yǎng)與喂養(yǎng)不足,。除此之外，F(xiàn)aisy預(yù)測(cè)公式和PennState預(yù)測(cè)公式也是很好的選擇,，研究顯示,，二者與代謝車測(cè)定結(jié)果接近[61]。
（略）優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)胃管或鼻腸管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)是意識(shí)障礙,、吞咽困難,、返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)及高齡患者首選的符合生理的最理想營養(yǎng)供給方式：（略）
管飼喂養(yǎng)時(shí)間超過4周，可考慮行內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃腸造口術(shù),。神經(jīng)重癥患者康復(fù)治療效果良好,、吞咽障礙改善、經(jīng)口攝食超過75%目標(biāo)時(shí),，應(yīng)停止管飼喂養(yǎng)而改為完全經(jīng)口攝食[61],。
（略）腸外營養(yǎng)：早期腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為優(yōu)于早期腸外營養(yǎng)，但當(dāng)存在各種腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證或胃腸道不耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)目標(biāo)時(shí),，應(yīng)給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng),。
（略）營養(yǎng)供給量：20—30kCal/kg·d總熱量供給，及1.2—2g/kg·d蛋白質(zhì)補(bǔ)充有助于防止進(jìn)一步的肌肉萎縮,，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)治療反應(yīng),，調(diào)整營養(yǎng)供給量，以實(shí)現(xiàn)理想的營養(yǎng)支持效果,。
（略）監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充電解質(zhì),、維生素及微量元素：對(duì)于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或合并明顯營養(yǎng)不良的神經(jīng)重癥患者，應(yīng)注意電解質(zhì),、血磷與VitB1的監(jiān)測(cè),，化驗(yàn)結(jié)果低于正常指標(biāo)時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)充鉀、鈉,、磷和VitB1,，并注意預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征[62]。
12.3腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程
神經(jīng)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后,，建議在胃腸功能評(píng)估(表2)基礎(chǔ)上,，參考南（略）（略）普通外科重癥患者喂養(yǎng)流程(圖3)，依據(jù)胃腸功能等級(jí),、腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性和誤吸風(fēng)險(xiǎn)高低,，選擇合適的腸內(nèi)喂養(yǎng)方式：（略）
表2簡易胃腸功能評(píng)分
圖3神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程
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